El aparato digestivo comienza en la boca y termina a nivel de la línea anocutánea donde la mucosa  malpighiana del canal anal es reemplazada por la piel del margen de ano.

Está constituida por el tubo digestivo propiamente dicho (boca y faringe, esófago, estómago, intestino  delgado, colon y recto) y por los órganos anexos (glándulas salivales, hígado y vesícula biliar, páncreas  y bazo) A excepción de la boca y de la mayor parte del esófago, al aparato digestivo está contenido en la cavidad abdominopelviana.

Anatomía del Aparato Digestivo

A partir del estómago, los diferentes segmentos de las vías digestivas, junto con sus glándulas mayores (hígado y páncreas), así como el bazo y el sistema urogenital, están situados en la cavidad abdominal.

Cavidad abdominal:

Es el espacio situado en el tronco, por debajo del diafragma, ocupado totalmente por los órganos abdominales. El diafragma forma su pared superior y la separa de la cavidad torácica. La pared anterior está constituida por la expansiones tendinosas de los tres músculos anchos del abdomen y por los rectos abdominales. En la composición de las paredes laterales entran las porciones musculares de los tres músculos anchos del abdomen. La pared posterior está compuesta por la porción lumbosacra de la columna vertebral, el músculo psoascoxales y el diafragma pelviano. mayor y el músculo cuadrado lumbar. La pared inferior la forman los

Armazón ósea:

En su mitad superior, la cavidad abdominal está sostenida por detrás por el raquis dorso lumbar y cerrada por delante por el cuadro óseo que constituye el reborde inferior de la parrilla costal. En su mitad inferior, la pelvis ósea está constituida por los dos huesos iliacos y el sacro.

Músculos y aponeurosis:

La cavidad abdominopelviana está cerrada por músculos y aponeurosis.

• El diafragma la cierra por arriba. Es un músculo estriado, plano, inervado por los frénicos. Está formado por dos cúpulas laterales musculares y una parte media plana, aponeurótica, el centro frénico. Por detrás se adhiere el raquis lumbar mediante dos potentes haces musculares o pilares del diafragma. Se halla perforado por orificios a través de los cuales pasan el esófago, vasos y nervios.

• Los músculos abdominales ocupan el espacio comprendido entre el perímetro de la apertura inferior del tórax y el borde superior de la pelvis. Estos envuelven la cavidad abdominal, formando sus paredes:

1.- Músculos laterales.
       a) Músculo oblicuo externo del abdomen (m. obliquus externus abdominis)
       b) Músculo oblicuo interno del abdomen (m. obliquus internus abdominis)
       c) Músculo transverso del abdomen (m. trasnversus abdominis)

 2.- Músculos anteriores.
       a) Músculos rectos del abdomen (m. rectus abdominis)
       b) Músculo piramidal (m. pyramidalis)

 3.- Músculos posteriores.
       a) Músculo cuadrado lumbar (m. quadratus lumborum)

 Los músculos se reúnen en la línea media al nivel de la línea blanca, en la mitad de la cual se halla el ombligo.

• Los músculos del suelo pelviano, atravesado por el recto, cierran por abajo la cavidad abdominopelviana.

Peritoneo:

Constituye un saco seroso cerrado que sólo en las mujeres se comunica con el medio exterior a través del pequeño orificio de las tubas uterinas. Como todo saco seroso, el peritoneo consta de dos láminas: la parietal, el peritoneo parietal y la visceral, peritoneo visceral. La primera tapiza las paredes abdominales y la segunda envuelve las vísceras formando su cubierta serosa, en una extensión mayor o menor. Ambas láminas están íntimamente aplicadas una a la otra, quedando entre las mismas, estando la cavidad abdominal cerrada, una pequeña hendidura denominada cavidad abdominal que contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que lubrica la superficie de los órganos facilitando, de esta suerte, el deslizamiento de cada uno en las proximidades de los órganos vecinos. Al penetrar el aire durante las intervenciones quirúrgicas, por ejemplo, las dos láminas se separan y entonces la cavidad más o menos voluminosa.

El peritoneo parietal tapiza por dentro, en forma continua, las paredes anterior y lateral del abdomen, extendiéndose después por la cara inferior del diafragma y por la pared abdominal posterior. Aquí, se encuentra con las vísceras y, replegándose sobre estas últimas, se continua directamente en el peritoneo visceral que envuelve a las mismas.

Proyección de los Órganos en la Superficie del Cuerpo

Proyección del Hígado

Límite superior: Este límite, obtenible por percusión, corresponde a la cara superior del órgano. En el hemitórax derecho anterior corresponde al 5to espacio intercostal; a nivel de la línea axilar media. La matidez hepática abarca desde el 5to hasta el 10mo espacio intercostal.

Límite inferior: Se desprende de la caja costal en la extremidad anterior de la 10ma costilla y cruza oblicuamente la región epigástrica pasando al nivel de la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores de la línea xifoumbilical, para desaparecer bajo la reja costal izquierda.

Proyección de la Vesícula Biliar

 La vesícula biliar se encuentra al nivel de la extremidad anterior del 9no cartílago costal. La bisectriz de un ángulo formado por la línea xifoumbilical y una línea horizontal que la corte perpendicularmente, señala con exactitud su situación.

Proyección del Estómago

 El cardias se halla al nivel de la 11ma vértebra dorsal. La cámara de aire se proyecta sobre los espacios intercostales 6to, 7mo y 8vo, en donde se comprueba por percusión un área de timpanismo conocida con el nombre de espacio semilunar de Traube. El píloro se halla inmediatamente a la derecha de la línea xifoumbilical, aproximadamente a igual distancia del apéndice xifoide y ombligo.

Proyección del Duodeno y del Páncreas

 Si se trazan dos perpendiculares sobre el ombligo como las señaladas en la figura 4, y la bisectriz del ángulo recto formado, la parte superior corresponde a la proyección anatómica del duodeno en sus primeras tres porciones, y a la cabeza del páncreas. El área así delimitada se denomina zona pancreático-coledociana.  

Proyección del Bazo

 La cara externa del órgano corresponde a los espacios intercostales 9no y 10mo, a cuyo nivel es percutible por detrás de la línea axilar posterior. El polo superior corresponde a la 9na vértebra dorsal, de la cual se halla separado por una distancia de 4 cm.

Proyección de los Riñones

 El polo superior del riñón derecho se encuentra al nivel de la 12ma vértebra dorsal y el polo inferior al nivel de la 4ta lumbar; el riñón izquierdo se encuentra un poco más alto.

Proyección del Yeyuno Íleon

 El yeyuno íleon se extiende por toda la región umbilical, hipogastrio y fosas iliacas, siendo posible, además, que ocupe los flancos.

Proyección del Colon

 El colon ascendente ocupa la parte profunda del flanco derecho, hallándose más cerca de la región lumbar que de la pared anterior del abdomen. El ángulo derecho del colon asciende hasta la cara inferior del hígado con la cual tiene relacione íntimas; estas relaciones son de importancia para el diagnóstico diferencial de un dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.

 La situación del colon transverso varía mucho; puede estar localizado en el epigastrio, en la región umbilical, y aun en el hipogastrio; tal variabilidad de posición nos explica la diversidad de localización de los dolores relacionados con este segmento del colon. El ángulo izquierdo del colon asciende hasta hacer contacto con el polo inferior del bazo; este hecho tiene importancia para hacer un correcto diagnóstico diferencial ante un dolor en el cuadrante superior izquierdo. El colon descendente ocupa la profundidad del flanco izquierdo.

 El asa sigmoide se localiza casi en su totalidad en la fosa iliaca izquierda, en donde es palpable.

Proyección del apéndice cecal

 La base el apéndice cecal se proyecta con suma frecuencia en la mitad de una línea que una el ombligo con la parte media de la arcada crural.

Proyección de las Trompas y el Ovario

 El ovario y la trompa de Falopio se proyectan en un área correspondiente a la unión del tercio externo con el tercio medio de la línea que une las dos espinas iliacas antero superiores.

Las zonas de proyección del dolor son más o menos características y constantes para cada una de las vísceras. En este acápite exponemos algunas a  modo de ejemplo.

• El dolor del lóbulo inferior del pulmón derecho y de la pleura vecina se proyecta con alguna frecuencia a la FID, ocasionando confusión con cuadros apendiculares.

• El dolor del hígado y de la vesícula biliar se proyecta al hemitórax derecho posterior y al hombro derecho; más raramente al miembro superior del mismo lado. El dolor de la vesícula se proyecta asimismo a la región epigástrica.

• El dolor de la pequeña curva gástrica se proyecta con frecuencia a la región dorsal, al nivel de las vértebras X y XI. Esto es especialmente cierto cuando existe un compromiso del peritoneo pancreático por penetración en este órgano de una úlcera gástrica.

Proyecciones menos características son:

• La del dolor del colon transverso a la región interescapular.

• La del dolor del diafragma a los dos hombros (hernias diafragmáticas)

• La del dolor pieloureteral a los testículos o grandes labios.

Anatomía del Tubo Digestivo

 Boca y faringe: La boca contiene los dientes y la lengua. Las glándulas salivales (parótida, submaxilares, sublinguales) están anexas a ella. La faringe es un conducto contráctil, muscular, estriado, que conduce los alimentos de la boca al esófago.

 Esófago: Es cervical, torácico y abdominal. Tiene una longitud de unos 25 cm, de 15 a 20 mm de ancho. El esófago comienza a la altura de la 6ta vértebra cervical como continuación de la faringe, por un estrechamiento o boca del esófago. Su trayecto e sinuoso en los planos frontal y sagital. En el tórax, se halla situado en el mediastino posterior, por detrás de la tráquea, y luego del corazón, por delante del raquis y, más abajo, por delante de la aorta, que lo cruza por el lado izquierdo a nivel del cayado aórtico. Franquea el diafragma por el hiato esofágico, orificio muscular formado por el entrecruzamiento de las fibras del pilar derecho del diafragma. El esófago abdominal es muy corto y se implanta en el estómago al nivel de la 10ma vértebra dorsal por un orificio ovalado en bisel, el cardias. El ángulo izquierdo de la unión del esófago con el estómago es agudo, formando el ángulo de His abierto por arriba. El esófago tiene una pared muy delgada, de 3 mmespiralizada en la porción terminal y una mucosa que contiene glándulas mucosas. de espesor formada a adentro, por una capa muscular longitudinal, una capa circular interna,

 Los estrechamientos del esófago son:
 1. Superior o cricoideo.
 2. Medio o aorticobronquial.
 3. Inferior o diafragmático.

 Los nervios proceden del simpático y de los neumogástricos o vagos. Las arterias y las venas proceden de cada sector. A nivel del esófago, las venas son tributarias a la vez del sistema cava superior y de la porta por intermedio de las venas del estomago, existen pues, a este nivel, una importante anastomosis porto cava.

 Estómago: Es una bolsa muscular lisa, en forma de J, que se extiende desde el cardias hasta el piloro y ocupa la mayor parte de la cavidad subfrénica izquierda del abdomen. Esta constituido por dos partes, una vertical, situada a la izquierda de la columna vertebral y otra horizontal, mas pequeña, acodada sobre la primera en ángulo recto, que pasa a la derecha de la línea media. La porción vertical comprende por arriba la gran tuberosidad o cámara de aire subdiafragmática y por abajo el fundus o cuerpo del estomago. La porción horizontal termina con el antro prepilórico.

 El estómago tiene dos caras, anterior y posterior, y dos bordes: la curvatura menor y la curvatura mayor. El píloro mira hacia abajo, hacia atrás y hacia la derecha, constituido por un potente esfínter, está situado al lado derecho de la primera vértebra lumbar. La pared del estómago está constituida por tres túnicas: el peritoneo, la muscular con tres capas ( de afuera a dentro: longitudinal, circular y oblicua) y finalmente la mucosa. La mucosa gástrica está constituida por un epitelio de superficie y por debajo por capa glandular. El epitelio de superficie está constituido enteramente por células mucosas y se deprime en forma de pequeños infundíbulos en el orificio de las glándulas. Las glándulas son de dos tipos, por lo que se pueden distinguir, en la capa glandular, dos porciones: la fúndica y la antral. Las glándulas fúndicas aseguran la secreción clorhidropéptica; están constituidos, por debajo de las células mucosas de los infundíbulos, por tres tipos de células:

• Células mucoides del cuello.

• Células pepsínicas o principales, que limitan la luz de los tubos glandulares.

• Células marginales o clorhídricas, situadas en la periferia de los tubos.

 Las glándulas antrales están constituidas únicamente por células mucosas y células mucoides; éstas producen una secreción mucosa alcalina. Las arterias proceden del tronco celiaco, las venas drenan al sistema porta. Los nervios constituyen ramificaciones del simpático de ambos neumogástricos.

 Intestino delgado: El intestino delgado comienza en el píloro y termina en el colon derecho por un orificio esfinteriano, la válvula ileocecal de Bauhin. De una longitud de 5-9 m en el cadáver, más corto en el sujeto viviente. Tiene un calibre de 2-3 cm. Comprende de arriba abajo tres partes: el duodeno, el yeyuno y el íleon.

 El duodeno se extiende desde el píloro hasta el ángulo de Treitz o ángulo duodenoyeyunal. Tiene forma de cuadro o marco y consta de cuatro porciones; inicialmente situada a la derecha del raquis, vuelve hacia la izquierda de éste cruzando por delante de él la 3ra porción duodenal. En la 2da porción, vertical, desembocan el colédoco y el canal excretor principal del páncreas o Conducto de Wirsung. Estos conductos se reúnen, a menudo, en una ampolla, denominada de Vater y se abren al duodeno por el orificio papilar, rodeado por el esfínter de Oddi.

 El yeyuno y el íleon describen una serie de asas dispuestas bastante regularmente en el abdomen. Se hallan prendidos a la pared abdominal posterior por el mesenterio, membrana peritoneal que contiene los vasos y nervios del intestino delgado. La pared del intestino delgado está formada por tres túnicas: la peritoneal, la musculosa (con una capa externa longitudinal y una interna circular) y la mucosa. La mucosa del intestino delgado presenta dos tipos de salientes: las válvulas conniventes y las vellosidades. Las válvulas conniventes son elevaciones permanentes, semilunares de la mucosa, cuyo relieve se atenúa progresivamente para desaparecer hacia el final del intestino delgado. Las vellosidades; órganos esenciales en la absorción, son minúsculos salientes de la mucosa, separados por los espacios intervellosos; las vellosidades están recubiertas por altas células cilíndricas de borde estriado, con células caliciformes menos numerosas, encierran arteriolas; una red venosa origen del sistema porta y un gran quilífero central. El duodeno se halla desprovisto de válvulas conniventes, pero tiene Las glándulas de Brunner, constitiuidas por células cúbicas mucíparas y que penetran hacia la profundidad de la mucosa. A excepción de la parte inicial; la irrigación arterial del duodeno está asegurada por la arteria mesentérica superior; las venas son tributarias del sistema porta. El intestino delgado es rico en células linfoides agrupadas en folículos cerrados o en placas de Peyer, que predominan el final del intestino delgado.

 Intestino grueso: El colon describe un marco que encuadra el abdomen y está formado por cinco porciones:

 1. colon ascendente.
 2. colon transverso.
 3. colon descendente.
 4. colon sigmoideo.
 5. recto.

 El colon ascendente o derecho, tiene una longitud de 8-15 cm. Asciende verticalmente por la parte derecha del abdomen hasta el hígado, unido a la pared posterior. La válvula ileocecal se implanta en su cara posterior izquierda. Por debajo de esta anastomosis, el colon forma una bolsa ciega, el ciego, la parte más larga del intestino grueso, en donde está implantado el apéndice cecal.

 El colon transverso pasa en forma de guirnalda, de derecha a izquierda de la cavidad abdominal. Móvil, unido a la pared posterior por un meso, tiene una longitud variable entre 35 cm a 1 m. Su porción izquierda es notablemente ascendente, hasta el ángulo izquierdo del colon, que está sólidamente adherido al diafragma bajo el reborde costal. El colon descendente desciende por el lado izquierdo adherido a la pared posterior, tiene una longitud de 20-30 cm.

 El colon pelviano o sigmoideo, es móvil, intermedio entre el colon descendente y el recto. De una longitud de 40-80 cm, describe un asa más o menos amplia, el asa sigmoidea unida a la pared posterior por el mesosigma.

 El colon está recubierto parcialmente o en su totalidad, según esté pegado totalmente o no, por una hoja peritoneal. La capa muscular externa se halla repartida en tres cintillas longitudinales; la capa interna es circular. La mucosa es prácticamente idéntica a la del intestino delgado, con glándulas de Lieberkühn, aunque se halla desprovista de vellosidades. El recto es la porción terminal fija del colon. Sigue, a menudo, formando un ángulo agudo, el colon pelviano. Comprende dos porciones: la ampolla rectal, de 10-12 cm de longitud, dilatada es oblicua hacia abajo y hacia delante y toma la forma de la concavidad del sacro sobre el cual descansa. La porción subyacente, estrecha, o canal anal, es oblicua hacia abajo y atrás, de 3 cm de longitud. En la luz rectal forman salientes los repliegues permanentes de la mucosa o válvula de Houston. En la parte inferior de la ampolla rectal existen unos salientes verticales de 1 cm de longitud, las columnas de Morgagni. El canal anal se halla rodeado por un potente esfínter estriado. La mucosa rectal es glandular cilíndrica, ésta se acaba a nivel de la línea anocutánea.

 Las arterias del colon derecho proceden de la mesentérica superior, las del colon izquierdo de la mesentérica inferior. Las venas se dirigen hacia el sistema porta y hacia el sistema de la cava inferior por las venas hemorroidales, las cuales constituyen una zona de anastomosis portocava.

Anatomía de los órganos anexos del Tubo Digestivo:

 Hígado y vesícula biliar: El hígado está situado en la celda subfrénica derecha, sobrepasa la línea media para avanzar hacia la izquierda por delante del esófago abdominal. Está formado por dos lóbulos principales: derecho e izquierdo, y pesa por término medio 1500 g. Presenta dos caras, una superior y otra inferior. El borde anterior aflora a nivel del límite inferior de la parrilla costal.

 El hígado recibe sangre de la arteria hepática y de la vena porta procedente del intestino. Drena hacia la vena cava inferior por las venas suprahepáticas. Segrega la bilis. La vía biliar principal es el conducto que evacua la bilis al intestino. Formado por la reunión, en el hilio hepático, de dos conductos hepáticos, derecho e izquierdo, se denomina en la parte superior, hepático, y en la inferior, colédoco, tras el abocamiento del conducto cístico, por el cual se llena y se vacía la vesícula biliar. El colédoco se anastomosa con la segunda porción del duodeno a nivel del orificio papilar.

 Páncreas: El páncreas es una glándula de secreción tanto externa, porque contribuye a la digestión, como interna, ya que asegura esencialmente la glucorregulación. Es alargado transversalmente, situado por delante de la columna vertebral. Es oblicuo hacia arriba y a la izquierda. Mide aproximadamente 18 cm de longitud y comprende, de derecha a izquierda, cuatro porciones:

1. La cabeza: es la porción más gruesa. Está situada al lado derecho de la columna vertebral, junto a la primera y segunda vértebra lumbares. Está circunscrita por el marco duodenal.

2. El istmo: Es una porción intermedia entre la cabeza y el cuerpo.

3. El cuerpo: es transversal.

4. La cola se adelgaza progresivamente, dirigiéndose hacia el bazo.

 Notablemente fijo, debido a numerosas fusiones peritoneales, el páncreas posee una irrigación y una inervación compleja. Es drenado por el conducto de Wirsung que lo recorre en toda su extensión, y accesoriamente por el conducto de Santorini. Está formado por acinos que segregan el jugo pancreático y por los islotes de Langerhans que segrega la insulina.

 Bazo: El bazo es una glándula vascular sanguínea, desarrollada en la extremidad de la arteria esplénica y drenada por la vena esplénica. Se halla profundamente situado bajo la cúpula izquierda del diafragma, por entero bajo las costillas. Pesa alrededor de 200 g y se proyecta sobre la pared siguiendo una superficie elíptica cuyo eje mayor corresponde a la décima costilla; verticalmente, se extiende, desde el borde inferior de la octava costilla hasta el borde inferior de la oncena. Presente tres caras y tres bordes, siendo el borde anterior característicamente dentado. El bazo, envuelto por el peritoneo, es móvil.

Vascularización e inervación del Tubo Digestivo:

 Vascularización de los órganos situados en la cavidad abdominopelviana.

 Arterias: Las arterias proceden de la aorta abdominal.

 1. El tronco celíaco, muy corto, se divide en tres arterias: la hepática, destinada esencialmente al hígado, la coronaria estomáquica que se dirige a la curvatura menor, y la esplénica que, en contacto con el páncreas, se dirige transversalmente hacia el bazo.
 2. La arteria mesentérica superior pasa por detrás del cuerpo del páncreas y por delante de la tercera porción del duodeno, recorre el mesenterio e irriga el intestino delgado y el colon derecho.
 3. La arteria mesentérica inferior se distribuye por el colon izquierdo.

 Venas: Las venas son tributarias del sistema porta, este nace en los plexos venosos submucososvenas se reúnen por detrás de éste para formar el tronco esplenomesaraico. Este, a su vez, se reúne con la vena mesentérica superior para constituir la vena porta, que asciende casi verticalmente hacia el hígado, junto al conducto hepatocolédoco y la arteria hepática con los cuales constituye el pedículo hepático. La vena porta se divide en el interior del hígado en un sistema venoso sinusoidal. del tubo digestivo. La vena porta propiamente dicha está formada por la unión de tres troncos venosos: la vena mesentérica inferior que procede directamente del colon izquierdo, la vena esplénica que procede del bazo, hallándose en contacto con el páncreas; estás venas

 El sistema porta y el sistema cava tienen múltiples anastomosis, principalmente a nivel del cardias y del ano, anastomosis susceptibles de desarrollarse considerablemente, instaurando vías de derivación, en caso de obstáculos en la circulación portal.

 Vasos linfáticos: Los linfáticos del tubo digestivo se reúnen a nivel de la columna lumbar en una dilatación, cisterna de Pecquet, drenada por el conducto torácico a la vena subclavia izquierda.

 Nervios: Los nervios procedentes del simpático y de ambos nervios neumogástricos. Además, en la pared del tubo digestivo asientan plexos nerviosos autónomos, denominados de Meissner y Auerbach, que desempeñan un papel fundamental en la motilidad del intestino. (Mathé)

Síntomas del Sistema Digestivo:

Síntomas del segmento gastroduodenohepatobiliopancreático

Grandes síntomas o signos capitales
Dolor epigástrico
Vómito
Hematemesis

Pequeños síntomas o síntomas discinéticos o dispépticos:
1. Aerofagia
2. Regurgitación gástrica
3. Eructación no aerofágica
4. Ardor gástrico
5. Hipo
6. Llenura o plenitud gástrica, pesadez y saciedad
7. Naúseas
8. Salto epigástrico
9. Otros síntomas subjetivos imprecisos, sensación de presión, de vacuidad, etc.

DOLOR EPIGÁSTRICO:

Manifestación subjetiva, siempre desagradable, más o menos intensa, desde una sensación penosa hasta algo más desesperante percibido predominantemente por el enfermo en la llamada región epigástrica (conocida por el vulgo como boca del estómago).

Las características del dolor son las siguientes:

1. Localización
2. Irradiación
3. Periodicidad
4. Ritmo u horario
5. Calidad o carácter
6. Modo de comienzo
7. Variación según los cambios de posición
8. Síntomas asociados
9. Curso

Localización:

a) Dolor epigástrico alto: Esta localización puede corresponder a lesiones esofágicas altas y en general a alteraciones funcionales o discinecias yuxtacardiales.

b) Dolor epigástrico medio: Se observa en lesiones yuxtapilóricas, hepatobiliares y pancreáticas, otras veces obedece a procesos apendiculares.

c) Dolor epigástrico bajo o yuxtaumbilical superior: Esta modalidad nos hace pensar en las enfermedades de porciones distales del duodeno y del ángulo duodeno-yeyunal o de Treitz, así como en algunas alteraciones del yeyuno-ileon.

d) Dolor posterior (espalda): Se debe pensar en una manifestación de un reflejo doloroso (equivalente al epigastrio) dependiente de causas similares, puede ser producido por entidades del abdomen superior como ulceras yuxtapilóricas y del bulbo duodenal perforantes en páncreas, lesiones del páncreas, lesiones del páncreas, hernia hiatal entre otros.

e) Dolor epigástrico derecho e hipocondrio derecho: Este hace pensar en enfermedades hepatobiliares, colitis angulares, algunas neuropatías, procesos pleurales y diafragmáticos derechos entre otros.

1. Dolor vesícular puro, de localización en epigastrio con orientación derecha que corresponde aparentemente a alteraciones vesiculares propiamente dichas por ejemplo colecistopatías litiasicas, no litiasicas o discinéticas.

2. Dolor biliar (vesícula, colédoco etc.). De localización en epigastrio o en hipocondrio derecho por grandes irradiaciones que siguen fundamentalmente el nervio frénico llegando hasta el espacio interecapulovertebral, alcanzando a veces hasta el hombro derecho. Una orientación neta a la izquierda siempre hace pensar en participación pancreática, este dolor se identifica fácilmente como un cólico hepático o biliar donde participa todo el tracto biliar.

f) Dolor epigástrico izquierdo: Aquí debemos tener en cuenta las ulceras pépticas postoperatorias (dolor más bien a la izquierda) cerca del ombligo, fenómeno dado por la proyección anatómica de la boca anastomótica, también en algunas hernias del hiatus y lesiones del cuerpo y la cola del páncreas así como afecciones del riñón y esplénicas.

Irradiación:

a) Hacia arriba, en dirección al tórax corresponde a lesiones bajas del esófago y altas del estómago, yuxtacardiales (úlceras) y hernias hiatales.

b) Hacia la izquierda, hacia el hipocondrio izquierdo lesiones del cuerpo y cola del páncreas.

c) Hacia la derecha, afecciones hepatobiliares y duodenitis.

d) Hacia abajo en dirección al ombligo o resto del vientre, aquí vemos la epigastralgia de la apendicitis aguda y las lesiones de la región ileocecal, que en definitiva se fijan en la fosa iliaca derecha; en algunos casos de ulcera perforada (curvatura menor o cara anterior del bulbo duodenal) También se aprecia en los prolapsos de la mucosa gástrica a través de los pilares.

e) Hacia detrás, hacia la columna y espacio interescapulovertebral. Corresponde a ciertas úlceras, de la pequeña envoltura, de contacta posterior (D-5 a D-10). Úlceras duodenales (D-9 a D-12 ) y procesos pancreáticos.

f) Puede ser universal, que abarque distintas regiones vecinas a partir del epigastrio. esto ocurre en los casos de perivisceritis a partir de estómago, duodeno, vesículas etcétera. En estos casos el dolor va hacia arriba a ambos hombros, al resto del vientre. También se señala en la peritonitis y pancreatitis aguda.

Periodicidad:

a) Dolores periódicos típicos de periodos más o menos largos, de semanas. El dolor más típico corresponde al producido por las úlceras gástricas o duodenales o con menor frecuencia de cuatro y hasta dos meses, en excepciones se comprueban períodos de calma.

b) Dolores periódicos atípicos, de duración más o menos corta, de días. Se caracterizan por estar separados por intervalos de semanas o meses, hacen pensar en procesos hepatobiliares.

c) Dolores no periódicos, dolores con permanencia regular a través de todo el año, son constantes, a partir de un momento determinado corresponden a procesos patológicos del estómago, duodeno y otras vísceras del abdomen superior, a las cuales se agregan factores extraviscerales.

Ritmo u horario;

a) Dolor epigástrico con ritmo, horario y relación pandrial. Dolor precoz o postpandrial.Se presenta inmediatamente después de haber comido, durante un tiempo determina el dolor puede desaparecer y reaparecer en circunstancias similares después de otro comida.

• Dolor precoz estático (casi siempre se produce a causa de lesiones orgánicas) puede corresponder a la gastritis y se presenta al contacto de los alimentos con la mucosa inflamada.

• Dolor tardío, es aquel que se presenta cinco horas o más después de la terminación de la comida.

• Ritmo de la úlcera gástrica: Alimento-calma del dolor. Reaparición temprana del dolor. Nueva calma del dolor (desaparición espontánea), se le llama ritmo de cuatro puntos.

• Ritmo de la úlcera duodenal: Alimento-calma-reaparición tardía del dolor, se le llama ritmo de tres tiempos.

b) Dolor epigástrico sin ritmo y sin relación pandrial definida. Constituye el dolor continuo y el dolor irregular dentro del ciclo de veinticuatro horas o día gástrico.

c) Dolor epigástrico de tipo continuo, en realidad no es un dolor gástrico ni siquiera digestivo, sino es extradigestivo, este dolor es continuo, horas tras horas durante todo el día. El ejemplo más típico de dolor continuo es el producido por las perivisceritis correspondiente a las úlceras o tumores que infiltran el peritoneo.

d) Dolor irregular, se presenta en el curso de las 24 horas, dura minutos u horas, puede tener relación o no de las comidas en fin es un dolor de tipo caprichoso.

Intensidad;

a) Dolores de gran intensidad, son los que para calmarse se exige el uso de analgésicos, citemos entre ellos el cólico hepático de la litiasis biliar y los demás procesos abdominales agudos.

b) Dolores de mediana intensidad, entre ellos podemos citar los de la úlcera gástrica o duodenales así como de colecistopatías no calculosas.

c) Dolores de escasa intensidad, son citados como molestia epigástrica, como una sensación de pena en dicha región, estos corresponden a las discinecias gástricas de distinto orden, algunos de tipo gástrico y las duodenitis.

Calidad y carácter:

a) Dolor quemante o ardoroso, se identifica como un dolor en brasa de candela urente, correspondiente con un mecanismo producido por alteraciones manifiestas de la mucosa gástrica, entre las enfermedades más frecuentes debemos citar la gastritis.

b) Dolor de tipo calambre o de torsión, se identifica por la sensación de contractura dolorosa experimentada por el enfermo, que lo expresa como un dolor a tipo cólico o de retortijón. Esta modalidad de dolor sugiere siempre una lesión definida más o menos localizada intensamente como una espina irritativa. Se observa en la úlcera gástrica y duodenales y en las colecistopatías.

c) Dolor gravativo, se identifica como un dolor con sensación de pesantez, de cierta distensión mecánica del órgano gástrico, en ptosis gástrica generalmente asociada a alteraciones vasomotoras de orden neurovegetativo y gastritis antrales y duodenitis.

d) Dolor terebrante, expresado por el enfermo como algo no solo intenso, sino con sensación de profundidad, de penetración, se observa en ulceras perforantes en el páncreas y en infiltraciones tumorales malignas entre otras enfermedades.

e) Dolor agonizante o excruciante, la sensación es de algo superior a la resistencia psíquica del paciente, se produce por la intervención de un espasmo arterial. Se observa en algunos casos de cólico hepático por litiasis biliar con intervención coledociana o en la gangrena de la vesícula biliar y en la angina abdominal.

f) Dolor lancinante, es la sensación dolorosa de lancetazos, dolores bruscos y agudos, afortunadamente de corta duración con cierta faz de latencia, ejemplo de ello se observa en los dolores por alteraciones nerviosas orgánicas como en la tabes y en los cólicos de plomo entre otros.

g) Dolor fulgurante, es muy rápido y corresponde a fenómenos espásticos bruscos.

h) Dolor constrictivo, sensación de retracción de presión como ocurre en los casos de neuralgias parietoabdominales y en el herpes zoster.

i) Dolor sordo, es de baja intensidad pero más o menos constante, impreciso y se observa en muchos casos de ptosis digestiva y algunos de gastritis.

j) Dolor pulsátil con sensación de latido, corresponde a la intervención de vasos de gran calibre como se observa en los aneurismas.

Modo de comienzo:

Algunos dolores se establecen bruscamente como ocurre en la mayoría de los procesos abdominales agudos por ejemplo en las úlceras perforadas, en la pancreatitis aguda y en las apendicitis. Otros dolores hacen más lento su comienzo como ocurre en la mayor parte de las úlceras gástricas y duodenales no complicadas y especialmente en las discinecias en cuyos procesos es insidioso el comienzo del dolor.

Modo de calmarse:

Hay dolores que se calman con la ingestión de alimentos o de antiácidos como ocurre con el llamado dolor epigástrico de hambre.

Hay dolores que exigen la administración de un medicamento antiespasmódico, lo que demuestra que ha sido producido por espasmos o mala evacuación. En estos casos el vómito calma el dolor al desaparecer el espasmo, finalmente hay dolores que exigen la medicación calmante, analgésica como ocurre con los cólicos hepáticos, los dolores por exteriorización, los de participación medular etc.
El decúbito alivia el dolor de la dolicogastria, las lesiones del plexo solar y el síndrome de Dumping (síndrome hiperosmótico yeyunal) que se observa a veces después de la gastrectomía, en cambio agrava o inicia el dolor de la hernia hiatal.
La posición de pie y el caminar disminuyen las molestias de la hernia hiatal al dificultar la protrución del estómago y su saco a través del hiato diafragmático.

Variación según los cambios de posición:

El enfermo observa que el dolor varía según la posición por ejemplo en la ptosis gástrica vemos como el enfermo mejora de sus molestias dolorosas al acostarse en una cama con la pielera levantada o al suspender el vientre con las manos o con una faja adecuada.

Síntomas asociados:

Es indispensable recoger paralelamente al dolor los síntomas de intimidad o simultanea presencia pues ello orientará en el diagnóstico del dolor epigástrico, la presencia de vómitos obliga a tener en cuenta procesos con mala evacuación gástrica o yuxtapilórica y la asociación con hematemesis hace pensar en procesos de alteración vascular o discrásica. En fin, sería interminable la relación pero es muy orientador el análisis de los síntomas asociados en la valoración semiológica del dolor epigástrico.

Curso:

Este factor viene a resumir el conjunto de los diez factores estudiados primeramente. De conjunto, podemos clasificar los dolores epigástricos según sus caracteres semiográficos en dos grandes tipos:

a) Dolores del curso regular: Tienen carácter más o menos definido y cierta precisión semiográfica que facilita su identificación, corresponde este tipo en general a los procesos orgánicos.

b) Dolores de curso irregular: En ellos no se puede preciar sus caracteres y se hace casi imposible la identificación de los diez factores señalados previamente. Estos dolores de curso y evolución caprichosa en todo sentido deben hacer pensar siempre en procesos psicovegetativos , hormonales hasta esenciales o idiopático ya que su mecanismo de producción esta lejos de ser definido.

VÓMITO:
El vómito o emesis debe definirse como la expulsión rápida y fuerte del contenido gástrico al exterior acompañado de nauseas y otros síntomas satélites.

El vómito se puede clasificar según su origen en:
Vómito periférico: Se produce por la estimulación del llamado reflejo vomitivo.

Vómito central: En este tipo de vómito el mecanismo de producción se limita a la estimulación directa de los centros vomitivos como ocurre en las lesiones orgánicas del sistema nervioso central que aumenta la presión intracraneal (tumores, absceso etc.) En ocasiones el vómito se produce por influencias psíquicas, olores nauseabundos etc.

A. Vómito con ritmo, horario y relación pandrial

Pospandrial precoz: Puede presentarse en la propia mesa mientras el enfermo come o poco tiempo después de terminar. La mayor parte de los vómitos precoces son funcionales, se observa en sujetos jóvenes, preferentemente en mujeres con trastornos ováricos, psiconeurosis de ansiedad o angustia así como en las embarazadas.

Vómito pospandrial tardío: Se presenta en periodos variables, de 1 a 4 horas después de las comidas. Este vómito depende de las alteraciones del ciclo digestivo. El vómito pospandrial ultra tardío se presenta a veces a las 24, 48 y 72 horas después de la digestión del alimento.

B. Vómito sin ritmo ni relación pandrial:

Vómitos en ayunas: Son de gran interés semiológico por su relativa frecuencia. Son generalmente mucosos y acuosos

Vómito no pandrial (a cualquier hora): En este tipo pudiéramos incluir los vómitos de tipo central, causados por tumores, hipertensión endocraneana, etc, que no guardan relación alguna con el ciclo digestivo.

C. Vómito según su etiología:

1.- Urgencias abdominales
a) Apendicitis aguda
b) Colecistitis aguda
c) Peritonitis aguda
d) Pancreatitis aguda
e) Obstrucción intestinal

2.- Dispepsia crónica
a) Trastornos biliares
b) Úlcera péptica
c) Gastritis

3.- Enfermedades infecciosas agudas
a) Infección sistémica aguda
b) Infecciones intestinales virales, bacterianas o parasitarias
c) Hepatitis virales

4.- Trastornos del sistema nervioso
a) Hipertensión endocraneana (tumor cerebral)
b) Meningitis aguda
c) Hemorragia subaracnoidea
d) Laberintitis aguda
e) Síndrome de Ménière
f) Migraña
g) Crisis tabética

5.- Trastornos metabólicos y endocrinos
a) Acidosis metabólica (en sus inicios)
b) Insuficiencia suprarrenal
c) Hiperparatiroidismo
d) Primer trimestre del embarazo
e) Uremia

6.- Enfermedades cardiacas
a) IMA
b) Insuficiencia cardiaca congestiva
c) Intoxicación digitálica

7.- Hábitos alimentarios incorrectos
a) Alcohol
b) Café
c) Otros

8.- Vómitos psicógenos
a) Trastorno emocional
b) Anorexia nerviosa
c) Cinetosis

9.- Causas yatrógenas (de naúseas y/o vómitos)
a) Antimetabolitos
b) Digital
c) Morfina
d) Cloruro de potasio
e) Salicilatos
f) Eritromicina
g) Derivados xantínicos
h) Radioterapia
i) Otros

3. Intensidad:

Existen modalidades de vómito tan frecuentes que parecen agotar al enfermo y por el contrario, en otras ocasiones, es perfectamente tolerado por los pacientes. Hay patologías como en la úlcera perforada que se manifiesta con poco o ningún vómito, siempre de origen reflejo, ya que como se dice: "en la úlcera perforada se vomita para adentro", sin embargo, los vómitos en una pancreatitis aguda constituyen un síntoma de gran importancia por la frecuencia e intensidad con que se producen.

4. Calidad:

a) Vómito alimentario: El carácter alimentario en el vómito lleva a pensar en un vómito de mala evacuación, como se observa en muchas úlceras pilorizadas, colecistopatías, perivisceritis, yuxtapilóricas, entre otras. Puede aparecer con el alimento casi sin digerir o en fase de digestión. El olor depende del tiempo de permanencia gástrica, puede ser rancio o ácido o francamente putrefacto. La cantidad, el color y otros caracteres organolépticos depende de los alimentos ingeridos, del tiempo de permanencia y del material de secreción que se sobreañade.

b) Vómito acuoso: Es un vómito que hace recordar el agua. El enfermo nota la acidez del material vomitado, el olor rancio o ácido y la cantidad abundante que puede corresponder a una gastritis hiperácida o una úlcera gastroduodenal.

c) Vómito mucoso: Es de fácil identificación. Corresponde perfectamente a los casos de gastritis superficiales crónicos, frecuentes en los pacientes alcohólicos.

d) Vómito bilioso: Presentan un sabor amargo y color amarillo verdoso y de olor sui géneris. Se observa en los pacientes portadores de duodenitis, en algunos tipos de úlceras duodenales y las colecistopatías.

e) Vómitos fecaloideos: Su contenido es francamente fecal. Se observa en las oclusiones intestinales bajas y puede ocurrir en los casos de fístulas gastrocólicas.

5. Modo de comienzo:

El vómito puede ser espontáneo o provocado. Este último siempre es periférico y se observa en muchos casos de discinecia gástrica hiposténica. En el caso de los espontáneos son los que con frecuencia se observan en los pacientes que acuden al cuerpo de guardia de cirugía por alguna patología quirúrgica, aunque también en medicina y ginecobstetricia.

6. Modo de calmarse:

A veces el vómito se calma con facilidad al vaciarse el contenido gástrico y a veces se torna difícil calmarlo, lo que implica que hay gravedad en la enfermedad que los causa.

7. Síntomas asociados:

Frecuentemente observamos que el vómito no es un síntoma único cuando nos enfrentamos a un paciente, sino que viene acompañado de un cortejo sintomático, que nos permite orientarnos hacia el o los síndromes que presenta y luego a la entidad en particular. Así el vómito puede asociarse a:

a) Dolor epigástrico y hematemesis, pueden orientarnos hacia una úlcera complicada, tumores y otras gastropatías orgánicas.

b) Dolor solamente que se calma en ocasiones. Hace pensar en úlceras pilorizadas, colecistopatías, apendicitis aguda, entre otras.

c) Síntomas de otros sistemas. Hace pensar en enfermedades extradigestivas, como por ejemplo, cólico nefrítico, litiasis renal, embarazo, etc.

8. Curso:

Puede tener un curso regular, definido generalmente. Corresponde a procesos de curso orgánico. Puede ser, además, irregular y caprichoso, en este caso hace pensar en procesos funcionales.

HEMATEMESIS:

Es un síntoma de gran importancia dentro de la tríada gástrica, particularmente por el temor que infunde a los enfermos y familiares. Se define como la expulsión de sangre por la boca, con todas las características de un vómito; esto es, precedida de naúseas. Es un verdadero vómito de sangre.

Es importante analizar:
1. La intensidad del sangramiento, que puede ser intensa o masiva, de mediana intensidad y ligera intensidad.

2. La calidad del sangrado: la sangre puede ser roja, rutilante, fenómeno brusco generalmente dependiente de la masividad del sangramiento y negras que son discretas o lentas en su producción por lo que permiten el ataque previo del jugo gástrico.

3. Síntomas asociados: Es un factor importante, pues orienta considerablemente en el diagnóstico, tal como se muestra a continuación.

a) Dolor epigástrico, periodo rítmico, calmado con alimentos sugiere el diagnóstico de una úlcera.
b) Vómito alimentario: Hace pensar en una posible lesión yuxtapilórica
c) Antecedentes de alcohol o de íctero, trastornos intestinales y flatulencia, sugiere enfermedad hepática.
d) Dolor atípico, síntomas dispépticos y pérdida de peso, en sujeto sano anteriormente hace pensar en cáncer.
e) Sangramiento fácil de las encías, hematomas o púrpuras en la piel, sugiere trastornos de la coagulación de la sangre.
f) Otras veces la hematemesis sorprende a un enfermo, prácticamente sin antecedentes ni otros síntomas asociados. A este tipo se le conoce con el nombre de hematemesis silente y puede responder a una úlcera de comienzo agudo, a una hernia diafragmática, a un prolapso del píloro, a un síndrome de hipertensión portal, a tumores benignos o gastroduodenitis.

PEQUEÑOS SÍNTOMAS O SÍNTOMAS DISCINÉTICOS:

Ardor gástrico: Se define como la sensación de ardor o quemadura que experimenta sin alcanzar precisamente la sensación de dolor. Puede observarse después de las comidas de modo precoz o tardío. En los casos de ardor gástricos de horario pospandrial precoz se debe pensar en gastritis severa.

Hipo: Se define como la sensación molesta, a veces insoportable, debida a las contracciones clónicas del diafragma, de mayor o menor intensidad. Se le conoce como término sinónimo el de singulto y su identificación es bien fácil para el enfermo y el médico, por su evidente objetivización (movimiento brusco del abdomen superior). Existen diferentes enfermedades capaces de presentar hipo por mecanismo reflejo, como las lesiones vecinas al diafragma, hepatopatías y las esplenopatías con aumento de estos de órganos, las hernias diafragmáticas, las lesiones esofágicas (ulceraciones, inflamaciones), las gastritis, las úlceras gástricas, el cáncer de estómago y algunas pancreatitis. En las personas hipersensitivas se puede desencadenar un ataque de hipo debido al contacto exterior con agua fría, así como cuando sufren emociones.

Náuseas: Se define como la sensación vaga, desagradable, repulsiva y depresiva que experimentan muchos enfermos en su región epigástrica. Los pacientes identifican sus náuseas con la sensación de "hundimiento" o "depresión de su estómago" con deseos de vomitar, aunque no se realice el vómito propiamente dicho. Con frecuencia, esta sensación la refieren extendida a la garganta, con fenómenos de debilidad, desfallecimiento, de vacuidad. A veces la náusea se asocia a alteraciones circulatorias, fogajes, palpitaciones, mareos, sudores, entre oros. Los enfermos emplean como sinónimos los términos de arqueada, fatiga, ganas de arrojar o volitar.

Regurgitación gástrica: Se define como la expulsión del estómago hacia la boca, de pequeñas cantidades del contenido gástrico. Las regurgitaciones gástricas no se acompañan de náuseas, diferenciándose en ello del vómito. Se identifica porque el enfermo refiere que le sube la comida o jugos gástricos a la boca, como en las "buchadas". Se presentan en algunos casos de hipotonía funcional u orgánica con obstrucción del píloro o sin ella.

Aerofagia y eructación aerofágica: Se entiende por tal deglución exagerada de aire atmosférico, de modo más o menos silencioso (aerofagia, seguido de la expulsión del aire, de un modo ruidoso (eructación aerofágica)

Regurgitación gástrica: Se define como la expulsión, del estómago hacia la boca, de pequeñas cantidades del contenido gástrico. No es acompañada de naúseas, diferenciándose en ello del vómito, desde el punto de vista clínico.

Eructación no aerofágica: Se define como la expulsión de gases ajenos al aire atmosférico, con similares caracteres a la eructación aerofágica. Su identificación quizás va unida al distinto olor y sabor de dichos eructos, que los enfermos llaman eructos de gases rancios o fétidos.

Llenura o plenitud gástrica, pesadez y saciedad: Definamos estos síntomas como las sensaciones que experimentan muchos enfermos el estómago y que consisten en una ocupación del órgano, o sea, la sensación de estar muy llenos, como si hubieran comido mucho, los enfermos se aflojan las fajas o cinturones, para aliviar la sensación de presión epigástrica. En otros casos, hablan de que "le pesa el estómago" al nivel de la región epigástrica, con sensación de distensión, como si hubiera adquirido gran volumen. También reportan sensación de saciedad, esto es, de sentirse llenos tan pronto comienzan a comer como si se saciasen fácilmente. Existe una falta de proporción entre la llenura y la cantidad real de alimentos ingeridos. Estos síntomas, siempre post pandriales, pueden ser precoces o más o menos tardíos y a su vez de duración variable.

Salto epigástrico: Se define como la sensación de salto o latido que experiementan los enfermos en la boca del estómago o región epigástrica. Ellos identifican este síntoma como una sensación molesta, desagradable, como si el corazón les latiese en el estómago.
El salto epigástrico es simplemente un síntoma subjetivo de carácter neurovegetativo.

DOLOR ABDOMINAL:

Definición: El dolor es una sensación penosa experimentada en un órgano o parte del organismo y trasmitida al cerebro por los nervios sensitivos. En el caso particular del DA, deben precisarse tres tipos: visceral, parietal (somático) y referido.

El dolor en el abdomen agudo quirúrgico es la manifestación más elocuente de la enfermedad y sus caracteres particulares para cada una de ellas, contribuye tan poderosamente al diagnóstico y pronóstico, que merece ser estudiado con detención.

Fisiopatología:

El estudio de la fisiopatología del dolor, contribuye extraordinariamente a comprender sus caracteres clínicos y, como se trata del síntoma más precoz en estas enfermedades, es el primer elemento de juicio, el cual a su vez evolucionará con la enfermedad misma, permitiendo deducciones pronósticas, cuya importancia se destaca por si sola.

Todas las enfermedades agudas quirúrgicas se inician con dolor: con la sola referencia de sus caracteres podemos tener una muy aproximada impresión respecto de su origen, por ejemplo, la profunda injuria al peritoneo por perforación de una úlcera perforada, se traduce por la sensación dolorosa en puñalada, tal como la describen los pacientes. Por el contrario, en las afecciones inflamatorias, el dolor sin los caracteres de inusitada violencia del anterior ejemplo, está supeditado al grado de inflamación del órgano afectado. Las vísceras en condiciones normales no duelen, pero, en condiciones especiales y con estímulos determinados, esta sensibilidad aparece como lo probaron Neuman y Hertz en 1911 estudiando la fisiopatología de los cólicos y dolores de parto.
Es frecuente, en el abdomen agudo quirúrgico, que el enfermo refiera dolor a una región del organismo alejada de la víscera enferma, ejemplo el dolor en epigastrio de la apendicitis aguda, Signo de Rove, así como el dolor en el hipocondrio derecho que se observa en el embarazo ectópico complicado, Signo de Laffont, es lo que se llama DOLOR REFERIDO.

Desde el punto de vista clínico debemos distinguir tres tipos de dolor, de diferente significado semiológico, ya que son la expresión de procesos diferentes y cuyo mecanismo fisiopatológico difiere. Numerosas teorías han pretendido explicarlos; a las primeras de base puramente empírica, sucedieron las más modernas basados en los conocimientos sobre fisiología.
Lennander dotaba a la serosa y a la subserosa de zonas sensibles, que registrarían las modificaciones estructurales y funcionales de los órganos, merced a variadas circunstancias que determinarían un acercamiento o mayor contacto entre el órgano y la serosa.

Los dolores referidos son de muy antiguo conocimiento, pero se les consideraba "dolores simpáticos" como una manera de establecer relación entre el origen del dolor y aquel donde el paciente lo refería.
Ross fue quien estableció la existencia del dolor referido, al cual denominó "somático" y del dolor visceral propiamente dicho, estableciendo la naturaleza refleja de los primeros, tal como Sturge lo señalara en 1883, explicando con ello el dolor en el epigastrio en la apendicitis aguda, sin relación alguna con la posición del órgano, que nunca se relaciona con la localización del dolor, pretendiendo que por este mismo mecanismo se explicaría la hiperestesia cutánea en esta misma afección antes de la perforación.
Es a Head a quien se debe el conocimiento del verdadero mecanismo de inducción medular entre los estímulos viscerales y las reacciones periféricas, resistiéndose a admitir la posibilidad de que en estos estímulos se relacionen con los nervios cutáneos en centros más elevados, en consecuencia, a este autor debemos el conocimiento de los arcos reflejos medulares del dolor, admitiendo la existencia de dolores viscerales que, como sabemos, están bajo el dominio del sistema nervioso neurovegetativo.

Tipos de dolor:

Dolor visceral: En el diagnóstico del dolor clínico, el dolor procedente de las distintas vísceras abdominales o torácicas es uno de los pocos criterios que se pueden utilizar para diagnosticar la inflamación, las enfermedades u otras dolencias viscerales. En general, la víscera no posee receptores sensoriales para ninguna otra clase de sensaciones más que para el dolor.

Cualquier estímulo que excite las terminaciones nerviosas del dolor en áreas difusas produce dolor visceral. Esos estímulos son la isquemia del tejido visceral, las lesiones de naturaleza química de la superficie de la víscera, el espasmo de la musculatura lisa de una víscera hueca, la distensión de una víscera hueca y la distensión de los ligamentos. La localización del dolor corresponde generalmente al nivel segmentario del órgano afecto. Sin embargo, el dolor originado en las estructuras viscerales profundas no se localiza de forma precisa, ya que se distribuye en 2 ó 3 segmentos sensoriales. Este tipo de dolor es iniciado generalmente por la distensión o contracción muscular exagerada de una víscera hueca.

La distensión aguda de la cápsula de los órganos sólidos (hígado, bazo, riñón y ovario) y la tensión o estiramiento en el peritoneo mesentérico también provocan dolor, ya que estas situaciones probablemente actúan sobre los receptores de tracción similares a los que existen en el músculo.
La isquemia origina dolor abdominal, ya que provoca aumento de la concentración de los metabolitos hísticos (histamina, serotonina, etc) en la región de los nervios sensoriales.

Dolor parietal (somático): Es la sensación dolorosa generada a través de la estimulación del peritoneo parietal por agentes nocivos. Este dolor se trasmite por los nervios aferentes cerebroespinales que inervan el peritoneo y se localiza directamente sobre el área inflamada.

Dolor referido: Es el dolor que el paciente no localiza a nivel de la víscera enferma, sino en áreas más alejadas e inervadas por los mismos segmentos neuronales que la del órgano enfermo debido a la participación de varias neuronas aferentes que proceden de distintas localizaciones pero que tienen una vía sensitiva central común a todas ellas.

Clasificación del dolor abdominal:

El dolor abdominal ha sido clasificado según sea de tipo agudo (afecciones urgentes y no urgentes) o de tipo crónico; pero en este último caso nos encontramos que algunas afecciones que producen un dolor crónico, como la úlcera o la Enfermedad de Crohn, pueden provocar durante su evolución un dolor agudo urgente o no urgente. Por tanto, es preferible una clasificación que atienda al origen del dolor: intraabdominal, extraabdominal, metabólico, yatrógeno, etc.

En este caso solo nos referiremos al dolor de origen intraabdominal.

1. Inflamación peritoneal.

A) Local
1. Apendicitis aguda
2. Colecistitis aguda
3. Pancreatitis aguda
4. Diverticulitis aguda
5. Salpingitis
6. Rotura de folículo ovárico
7. Linfadenitis mesentérica

B) Perforación de una víscera hueca
1. Esófago interior
2. Estómago
3. Duodeno
4. Intestino delgado
5. Vesícula biliar
6. Vejiga urinaria

C) Tuberculosis peritoneal

D) Hemorragia intraperitoneal
1. Rotura esplénica
2. Embarazo ectópico
3.Aneurisma disecante de la aorta

E) Hemorragia retroperitoneal
1. Desgarro renal
2. Fractura vertebral
3. Coagulopatía

2. Obstrucción de una víscera hueca

A) Obstrucción del intestino delgado o grueso

B) Obstrucción del árbol biliar: cálculos biliares

C) Obstrucción del uréter
1. Cálculos
2. Coágulos sanguíneos

3. Oclusión vascular

A) Trombosis o embolismo mesentérico:

B) Oclusión por torsión:
1. Tumor o quiste de ovario
2. Falta de descenso testicular

C) Trombosis de vena porta:

D) Anemia de células falciformes:

4. Pared abdominal

A) Hematoma de la vaina de los rectos

B) Traumatismo o infección muscular

5. Distensión aguda de las superficies viscerales

A) Cápsula hepática, esplénica o renal

6. Enfermedades infecciosas
A) Infección intestinal
B) Hepatitis
C) Pielonefritis aguda

Causas extraperitoneales de dolor abdominal:

Cardiopulmonar
1. Neumonía
2. Empiema
3. Isquemia miocárdica
4. Cardiopatía reumática activa

Hemáticas
1. Leucemia
2. Crisis drepanocítica

Neurógenas
1. Tumor de médula espinal
2. Osteomielitis de la columna
3. Tabes dorsal
4. Herpes zóster
5. Epilepsia abdominal

Genitourinario
1. Nefritis
2. Pielitis
3. Abscesos perinefríticos
4. Obstrucción ureteral
5. Prostatitis
6. Vesiculitas seminal
7. Epididimitos

Vasculares
1. Disección, rotura o expansión de aneurisma aórtico
2. Periarteritis

Metabólicas
1. Uremia
2. Acidosis diabética
3. Porfirio
4. Crisis de Addison

Toxinas
1. Bacterianas (tétanos)
2. Mordedura de insectos
3. Venenos
4. Drogas
5. Intoxicación por plomo

Pared abdominal
1. Hematoma intramuscular

Psicógenas:

Causas gastrointestinales e intraperitoneales de dolor abdominal

I. Inflamación
A. Peritoneo
1. Peritonitis química y no bacteriana (úlcera péptica perforada, vesícula biliar, quiste ovárico roto, etc)
2. Peritonitis bacteriana
a) Peritonitis primaria (neumocócica, estreptocócica, tuberculosa)
b) Víscera hueca perforada (estómago, intestino, vías biliares)

B. Víscera huecas
1. Apendicitis
2. Colecistitis
3. Úlcera péptica
4. Gastroenteritis
5. Enteritis regional
6. Diverticulitis de Meckel
7. Colitis (ulcerosa, bacteriana, amebiana)
8. Diverticulosis

C. Vísceras sólidas
1. Pancreatitis
2. Hepatitis
3. Absceso hepático
4. Absceso esplénico

D. Mesenterio
1. Linfadenitis

E. Órganos pélvicos
1. Enfermedad inflamatoria pélvica
2. Absceso tuvo ovárico
3. Endometritis

II. Mecánica (obstrucción, distensión aguda)

A. Vísceras huecas
1. Obstrucción intestinal (adherencias, hernias, tumores, vólvulos, intususcepción)
2. Obstrucción biliar (Cálculos, tumor, quiste del colédoco, hematobilia)

B. Vísceras sólidas
1. Esplenomegalia aguda
2. Hepatomegalia aguda (Insuficiencia cardiaca, Síndrome de Budd-Chiari)

C. Mesenterio
1. Torsión del epiplón

D. Órganos pélvicos
1. Quiste de ovario
2. Torsión o degeneración de fibroide
3. Embarazo ectópico

III. Vasculares

A. Hemorragia intraperitoneal
1. Rotura hepática
2. Rotura esplénica
3. Rotura del mesenterio
4. Embarazo ectópico roto
5. Aneurisma aórtico, esplénico o hepático roto

B. Isquémica
1. Trombosis mesentérica
2. Infarto hepático (toxemia, púrpura)
3. Infarto esplénico
4. Isquemia del epiplón

IV. Diversos

A. Endometriosis

Examen físico

Si es cuidadosamente realizado, puede aportar muchos elementos para establecer el diagnóstico. Aunque los síntomas físicos de las diferentes regiones del cuerpo deben analizarse y de hecho son de utilidad, nos referimos solamente a los signos físicos abdominales más importantes.

Síntomas del segmento enterocolicorrectal:

Grandes síntomas o síntomas capitales
1. Dolor abdominal no epigástrico
2. Enterorragia y melena
3. Constipación
4. Diarrea

Pequeños síntomas o síntomas discinéticos
1. Distensión abdominal o meteorismo
2. Borborigmos
3. Expulsión de gases por el ano
4. Pirosis cólica

Síntomas particulares del recto y del ano
1. Dolor rectal o proctalgia
2. Rectorragia
3. Flujo rectal
4. Prurito anal
5. Pesantez y protrusión rectal
6. Ardor anal

Dolor abdominal no epigástrico: Este síntoma se define como un equivalente del dolor epigástrico, pero en el cual la sensación subjetiva dolorosa es experimentada y referida por el enfermo a cualquier sitio del abdomen excluyendo el epigastrio.

Los pacientes pueden referir este síntoma de muchas maneras, tales como: "dolor de barriga", "dolor a un lado", "dolores de vientre" o "una penita aquí" (señalándose el lugar específico del abdomen), entre otras, lo que obliga al médico, desde el primer momento, a precisar la modalidad de localización de este síntoma.
Se deduce en seguida, que la valoración semiológica es tan difusa como las posibles localizaciones y proyecciones de los órganos, aunque desde el punto de vista fisiopatológico, el carácter reflexógeno es el denominador común. Con respecto a la semiografía, es igual que el dolor epigástrico.

Enterorragia: Se puede definir como la expulsión de sangre fresca por el ano.
En la enterorragia la sangre derramada a lo largo del intestino, por cualquier causa, es expulsada al exterior, de un modo rápido, sin modificaciones fundamentales. Se identifica, por lo tanto, como una sangre roja, rutilante, aereada, como la que pudiera brotar de un herido.

Fisiopatología:
Se supone que el foco hemorrágico se encuentra en las partes bajas del colon y el recto, pero deben valorarse en todos los casos la velocidad de salida o grado de hipermotilidad y la cantidad de sangre expulsada, debido a que puede existir una enterorragia producida por una lesión alta del intestino, siempre que haya hipermotilidad asociada a gran cantidad de sangre.

Significación semiológica:
Señalaremos preferentemente las lesiones hemorragíparas de las porciones bajas del colon y del recto, como son: tumores malignos y benignos (pólipo), hemorroides, fisuras anales, procesos disentéricos (amebiasis aguda, disentería bacilar y colitis ulcerativa idiomática)
Se citan además la tuberculosis intestinal, así como la invaginación en el niño (que se señala como Signo de Cruveilhier). La trombosis mesentérica debe señalarse también como productor de enterorragia.

Melena: Es la expulsión de sangre digerida por el ano.

La sangre es realmente defecada mezclada uniformemente con las heces fecales, como algo homogéneo. Ofrece un aspecto untuoso, pastoso, opaco, de color negro como alquitranada, generalmente fétida. Se identifica fácilmente como una sangre previamente digerida, como "borra de café" o como "chapapote".

Fisiopatología:
A diferencia de la enterorragia, en la melena, el foco hemorrágico, generalmente, se encuentra en las porciones altas del intestino, ya sea en esófago, estómago, duodeno intestino delgado o intestino grueso, a mayor distancia del ano, por cuyo motivo existe una evidente retención de la sangre derramada. Esta sangre es digerida e incorporada a las heces como si el paciente hubiera comido un alimento similar y sale por el ano completamente modificado, con fenómenos obligados de putrefacción y por lo tanto, fétida. Se necesita una cantidad mínima de sangre derramada para producir una melena ostensible, que se ubica alrededor de unos 60ml.

Significación semiológica:
Teóricamente cualquiera de las enfermedades citadas como productora de enterorragia puede ocasionar melena, siempre que varíen las circunstancias y la sangre se derrame con más lentitud sin hiperperistalsis, partiendo de sitios más alejados del ano. También pueden citarse aquellas que producen hematemesis, ya que la asociación entre ellas es obvia.
Se señalan además la úlcera duodenal, tanto del bulbo como la postbulbar, las enfermedades hepatorrenales como la cirrosis hepática con várices esofágicas, la trombosis del sistema portal, la yeyunitis y las ileitis de diferente naturaleza. Los tumores del intestino delgado y del colon derecho son de gran importancia también.

Borborigmos: Se define como las sensaciones subjetivas de ruidos audibles por el enfermo (y a veces por el médico) procedentes del vientre. Se identifican como sonidos hidroaéreos localizados en distintas porciones del abdomen y a su vez móviles dentro de dicha cavidad. Para que se produzcan debe existir la colisión o choque de gases con líquidos dentro del intestino y el aumento de la motilidad intestinal y se observa en las enfermedades que cursan con distensión abdominal.

Distensión abdominal o meteorismo: Se define como la sensación de llenura y tensión abdominal que experimentan los enfermos, de modo más o menos difuso, generalmente ocasionada por gases acumulados en el intestino.
Se identifica en los enfermos porque, en ocasiones ellos se aflojan el cinturón o el botón de la ropa para disminuir dicha molestia.
El mecanismo íntimo, directo es la acumulación de gases en el intestino con distensión de la cavidad abdominal.

La acumulación de gases puede obedecer a:
1. Obstáculo en la luz intestinal
2. Exceso de producción de gases por fermentación o putrefacción
3. Exceso de gas correspondiente a aire atmosférico tragado.
4. Déficit de absorción para los gases
5. Desequilibrio hidroelectrolítico

La distensión abdominal puede verse en enfermedades tales como:
1. Obstrucciones intestinales: por tumores benignos y malignos, vólvulos, obstrucciones por bridas o adherencias, etc.
2. Parálisis intestinales: por peritonitis y por déficit de potasio o de vitaminas.
3. Dispepsias intestinales: por déficit enzimático o alteraciones de la flora intestina.
4. Discinesias: con vagotonía y especialmente con aerofagia seguida de aerocolia que se observa en pacientes portadores de profundas alteraciones psicovegetativas.
5. Otras enfermedades: tales como el esprue, enfermedad celiaca infantil, parasitismo intestinal, cirrosis.

Rectorragia: No es más que una modalidad de enterorragia de localización rectoanal. Se define como la expulsión de sangre roja, fina, rutilante por el ano, que parece proceder de corta distancia. Muchas veces el enfermo identifica esta hemorragia cuando es discreta,al manchar de rojo el papel sanitario con que se limpia después de defecar y si es más intensa, al ver en la taza del inodoro la sangre fresa.

Flujo rectal: Se define como la expulsión por el ano de secreciones mucosas, muco purulentas y purulentas. Expresa fácilmente la alteración inflamatoria manifiesta de la mucosa terminal. La secreción varía en calidad, color y aspecto según su naturaleza. Puede también salir mezclada con sangre. Es importante comprobar si el flujo sale por el ano o por algún pequeño orificio que sospeche el enfermo tener en las márgenes del ano, lo que correspondería a fístulas abiertas.

Prurito anal: Se define como la sensación a veces insoportable de picazón en el ano y región circundante.

Pesantez y protrusión: Se define como la sensación de algo que pesa o que sale por el ano. El enfermo acude por esta causa y el examinador percibe tumoraciones, masas hemorroidales, prolapso rectal, condiloma, granulomas, etc.

Ardor anal: Se define como la sensación de ardor, a veces hasta de quemazón que experimentan los enfermos en las márgenes del ano, debido al contacto de un material fecal irritante con la mucosa anorrectal, la cual a su vez puede estar previamente irritada por inflamación o erosión dado por enfermedades tales como: diarreas fermentativas, excremento de reacción ácida, proctitis o lesiones erosivas así como por diarreas con gran contenido biliar.

Diarreas:

Definición: Se define como el aumento del número y cantidad de las deposiciones, caracterizado por la evacuación demasiado rápida de las heces, excesivamente fluidas, o la expulsión anormal de productos de la mucosa intestinal.

El contenido de las heces generalmente está aumentada. Los pacientes pueden describir sus deposiciones como:

- líquidas
- cremosas
- pastosas
- blandas

Diagnóstico:

Síntoma principal

En la diarrea se deben precisar los caracteres siguientes:
1. Tiempo de evolución ( si es aguda o crónica)
2. Cantidad
3. Frecuencia
4. Número
5. Elementos que la componen
6. Horario
7. Síntomas asociados (fiebre, cólicos, tenesmos)

El examen físico puede aportar los signos físicos siguientes:

1. Distensión abdominal
2. Ruidos abdominales
3. Masa tumoral palpable
4. Dolor, gleras mucosas o sangre al realizar el tacto rectal
5. Shock en los casos muy agudos.

Constipación o estreñimiento:

Definición: Retraso inexplicable en la evacuación de heces por varios días con emisión de materia fecal dura y seca y cantidad total de heces insuficiente, es decir, menos de 50 g al dia (la cantidad normal es de 250 g/d).

Obstipación: Se denomina así el estreñimiento tan intenso, que los pacientes requieren la ayuda de un enema para poder evacuar.

Obstrucción: Acumulación del contenido digestivo (gases, líquido o sólidos) en la luz intestinal a causa de un obstáculo existente.

Clasificación:

Una clasificación práctica de la constipación debe basarse en la alteración de los mecanismos normales de la defecación. A continuación se relacionan los mecanismos afectados y las etiologías más frecuentes:

1.- Trastorno funcional intestinal (estreñimiento funcional)
a) Dietas con residuos insuficientes
b) Educación inadecuada
c) Pocas facilidades higiénicas
d) Poco ejercicio físico
e) Espasmo anal por diversas causas: fisuras, hemorroides, inflamación anal.

2.- Obstrucción orgánica del colon
a) Diverticulitis
b) Estenosis (isquémica, postinflamatoria)
c) Adherencias o bridas congénitas
d) Vólvulo
e) Invaginación
f) Neoplasia
g) Estenosis anal
h) Enfermedad de Hirschprung
i) Impacto fecal por fecaloma

3.- Enfermedades endorcrinas
a) Hipotiroidismo
b) Hipopituitarismo
4.- Embarazo

5.- Trastornos electrolíticos
a) Hipopotasemia
b) Hipercalcemia

6.- Trastornos neurogénicos
a) Lesión medular espinal
b) Enfermedad de Chagas

7.- Depresión

8.- Por acción de drogas y medicamentos
a) Anticolinérgicos (incluyendo analgésicos con propiedades anticolinérgicas)
b) Antiácidos que contienen calcio o aluminio
c) Antihipertensivos (especialmente los bolqueantes ganglionares)
d) Antidepresivos
e) Diuréticos (hipopotasemia)
f) Minerales (hierro, bismuto)
g) Sedantes y opiáceos

Diagnóstico

Síntomas clínicos
Esteñimiento agudo: Se corresponde generalmente con obstrucciones intrínsecas y extrínsecas del colon y se acompaña de:
1. Ausencia de expulsión de gases o sólidos por el recto.
2. Distensión abdominal.
3. Cólicos intestinales y peristalsis aumentada.
4. Vómitos porráceos o fecaloideos.

Si se trata de íleo paralítico, hay ausencia de cólicos y peristalsis ( silencio abdominal)

Estreñimiento progresivo y reciente: Se manifiesta por los síntomas siguientes:

1. Dificultad creciente y cambio del ritmo habitual de la defecación.
2. Heces acintadas.
3. Heces mezcladas con moco y/o sangre.
4. Tenesmo (neoplasias bajas)
5. Anorexia, pérdida de peso.
6. Masa abdominal palpable.

Estreñimiento crónico: Puede manifestarse por:

1. Ausencia de síntomas o sensación de distensión del colon.
2. Periodicidad de 3-15 días.
3. Necesidad de laxantes y/o enemas.
4. Alterando con crisis de diarreas.
5. Defecación en escíbalos, dura, difícil.
6. Síntomas de autointoxicación ( anorexia, mareos, cefaleas)

La elaboración del diagnóstico quirúrgico se realiza a través de 7 etapas, aunque sólo son necesarias 3 ó 4.

• Anotación de la HC, seguida de la observación general del paciente.

• Búsqueda de los signos físicos.

• Elaboración por el cirujano de los datos obtenidos previamente, los cuales son ponderados y relacionados entre si para hacer conclusiones.

• Diagnóstico diferencial, proceso de raciocinio en el que predomina la exclusión, reforzado siempre que sea posible por nuevos signos físicos.

• Visualización endoscópica.

• Exámenes complementarios.

• Biopsia u operación exploradora.

Es importante recordar que sólo con el examen físico podemos llegar al diagnóstico del paciente que nos solicita en el 90% de los casos, ésta es la razón fundamental por la que queremos enfatizar en los cuatro métodos que debemos, rigurosamente seguir a la hora de enfrentarnos ante un paciente. Estos métodos serán debidamente expuestos a continuación y son:

a.      Inspección

b.      Palpación

c.      Percusión

d.      Ausculltación

 Límites del diagnóstico quirúrgico.

1. Cabeza y cuello.

2. Tórax

3. Abdomen y región inguinocrural

 La exploración física de un paciente debe ser integral, independientemente que el mismo acuda por alguna afección local. De esta forma tenemos el principio fundamental  -la regla de oro- de la clínica quirúrgica: LA COMPARACIÓN.

 El segundo principio básico estriba en recordar, después del examen de una lesión inflamatoria  o neoplásica local, la necesidad de explorar el área de drenaje linfático y los ganglios regionales correspondientes.

Abdomen
Principios Generales de la Exploración Abdominal

1. Paciente tendido en decúbito dorsal.

2. Se desvestirá por completo el abdomen, bajando la talla que lo cubre hasta la espina del pubis para descubrir los anillos inguinal y crural.

3. Se insta al paciente a que relaje los músculos y respire por la boca.

   • Colocando la mano entre el dorso del sujeto y la mesa de exploraciones, el examinador comprueba si la espalda descansa cómodamente en el plano de apoyo.

4. Luego se inicia la palpación sistemática tratando de desviar la atención del paciente en el lugar de la palpación.

5. Si el paciente refiere dolor en algún determinado lugar del abdomen, la palpación se iniciará en una región diametralmente opuesta y se proseguirá circularmente, palpando cada cuadrante por turno, hasta alcanzar la zona donde el paciente se queja.

6. Durante el curso de esta maniobra, deberá existir una inteligente cooperación entre la mano y la mente, mientras la mano recorre una determinada región, la mente deberá representarse las estructuras anatómicas subyacentes.

Inspección

 Se puede obtener gran cantidad de información. Un error común es realizar deprisa esta parte importante de la exploración abdominal.

 La actitud defensiva del paciente peritoneal que se inmoviliza totalmente para no exacerbar el dolor, tiene su elocuente expresión en el aspecto del vientre, que no participa de los movimientos respiratorios o lo hace con movimientos paradojales, es decir, excavándose a cada inspiración al revés de la distensión que normalmente se observa, Signo de Jeans, sobre todo en las formas de comienzo cuando todavía el abdomen está excavado o en batea.

 El enfermo vigila su vientre, lo defiende con sus rodillas que las mantiene en flexión, los músculos anchos del abdomen en contractura dolorosa, como empeñados en defender su vientre, no sirven para otro fin, como se deduce de la imposibilidad de realizar la Maniobra de Granville y Chapman, que consiste  en hacer sentar al paciente en la cama sin ayuda de los brazos.

Ombligo

 En estado normal, el ombligo se encuentra sobre la línea media abdominal, casi equidistante entre el apéndice xifoides y el pubis.

 En diversos estados patológicos se encuentra desplazado hacia arriba (Ej. Tumor pelviano) o hacia abajo en la ascitis (Signo de Tanyol)

1. Puede existir que alrededor del cuello sacular se palpa un collarete de tejido fibroso continuo con la línea alba cuyo tamaño puede variar (brecha herniaria: hernia umblical congénita)

2. Puede no existir un anillo fibroso--- hernia paraumblical.

 * Debe tenerse en cuenta que la mal llamada hernia umblical del adulto, más frecuente en mujeres obesas, es en realidad una hernia paraumblical cuyo fondo sacular está recubierto, en una mitad, aproximadamente por el ombligo y el resto por la piel abdominal situada inmediatamente por encima.

1. Despliegue del ombligo: Tiene importancia diagnóstica en la fase precoz de las obstrucciones intestinales, ascitis, embarazadas.

2. Puede haber infecciones (onfalitis), cálculo umblical (concreción generalmente de color negro y compuesto por suciedad y epitelio descamado, se encuentra de vez en cuando en sujetos de edad avanzada), fístulas, tumores o metástasis.

3. Cambio de coloración del ombligo.

 En algunas afecciones abdominales agudas de rara incidencia, se produce un cambio de coloración del ombligo  y piel circundante. Si se sospecha esta variación cromática, se limpia el territorio suavemente con una compresa humedecida en éter y se vuelve a inspeccionar. Cullen ha observado un tinte azulado en casos de rotura de embarazo ectópico. Johnston encontró una coloración amarilla alrededor del ombligo en una mujer con pancreatitis aguda. Se ha descrito una mancha verduzca parda en la rotura intraperitoneal de un quiste hidatídico.

1. Exónfalo: El niño nace con una anomalía a nivel del ombligo. El contenido abdominal sobresale, recubierto solamente por una membrana transparente.

2. Hernia umbilical: La llamada hernia umbilical del adulto -cuya incidencia es superior en mujeres obesas- es en realidad, una hernia paraumbilical, ya que el ombligo está justo por encima, o lo más común, por debajo del proceso herniario. La verdadera hernia umbilical puede ser congénita o adquirida. La primera es muy común en los niños, la segunda es debida a que el ombligo, que es una cicatriz ha cedido, y siempre es secundaria a algún aumento de la presión intraabdominal.

Cicatriz

 El atento estudio de una cicatriz, sobre todo abdominal, proporciona valiosas enseñanzas. Casi siempre el paciente conoce la clase de intervención a que fue sometido; en caso contrario, la localización de la cicatriz proporciona un incidio aproximado de su naturaleza, por ejemplo, el aspecto de raspa de pescado o parrilla en FID delata una apendicectomía previa.

 Toda cicatriz lineal fina indica una herida operatoria que curó sin infección, por el contrario, las cicatrices anchas e irregulares anuncian su procedencia de una herida infectada.

 Otra complicación de las infecciones ulteriores a heridas accidentales o quirúrgicas es el queloide ( griego chéles=garra, pinza de los cangrejos + eidos = forma) un especial engrosamiento de la cicatriz, las razas de color poseen propensión acusada a esta complicación.

Eritema

 Debidos a aplicaciones de botellas de goma con agua caliente, signo este revelador de la existencia de dolor bastante intenso y de su localización.

Pueden presentar, además, lesiones eritematosas propias de patologías de la piel.

Contractura Abdominal

A)    Voluntaria

 Es debida al temor, aprensión a ser examinado, exposición del abdomen desnudo a un ambiente frio o al contacto de una mano menos caliente que la piel del enfermo o que tenga temor que con el examen le aumente el dolor que pueda presentar previamente.

B)    Involuntaria

 Se debe a la inflamación del peritoneo.

Prueba del Índice

 Se le pide al paciente que señale con un dedo el lugar de la lesión. Si el punto que indica coincide con el del dolor localizado a la compresión, casi seguro que es el sitio del órgano enfermo, como por ejemplo, el dolor en el punto de McBurney en la apendicitis aguda.

Alteración del Ritmo Adbominotorácico

 Normalmente, durante la inspiración, el abdomen se expande al mismo tiempo que el tórax.

 Sin embargo, si cuando el tórax se expansiona el abdomen permanece quieto, es muy probable que vaya a producirse una peritonitis generalizada. No hay que tomar en cuenta las 3 ó 4 primeras inspiraciones, para dar tiempo al paciente a que se sobreponga al nerviosismo despertado por la exploración.

Prueba de la Tos

 Se invita al paciente a que efectúe varios golpes de tos. Si siente dolor en el abdomen superior, indica proceso inflamatorio supradiafragmático o del abdomen superior.

Aumento de Volumen

 En presencia de un abdomen globalmente aumentado de volumen se plantea el diagnóstico diferencial entre distensión, ascitis y tumores abdominales de gran tamaño, entre otros.

     Distensión: Se diagnostica por la percusión del abdomen, procedimiento que revela un sonido claro o timpánico en todas las regiones del abdomen. La distensión general del abdomen puede deberse a:

1. Grasa

2. Líquido

3. Gases

4. Materia fecal

5. Embarazo

    Ascitis: De acuerdo con los signos físicos la ascitis se divide en dos grandes grupos: ascitis libre y ascitis  enquistadas o tabicadas, en las que la formación de adherencias hace que el líquido se acumule exclusivamente en determinados sectores del abdomen. Las ascitis libre de acuerdo con la cantidad de líquido existente se pueden clasificar en: gran derrame, mediano derrame o pequeño derrame. Al examen físico se encuentra:

Inspección

 Abdomen aumentado en forma de obús o huevo de avestruz o por el contrario, el clásico vientre de batracio. En las ascitis abundantes hay desplegamiento del ombligo, la piel del abdomen es lisa, brillante y tensa, a veces con circulación colateral bien manifiesta. Puede haber posibilidad de hernia umbilical, exageración de la lordosis lumbar y/o ensanchamiento de la base del tórax.

Palpación

 La tensión parietal varía con la cantidad del líquido y con el tono muscular, de esto también depende  la palpación o no de las vísceras abdominales. Sin embargo, el vientre generalmente es renitente. Casi nunca hay dolor salvo si existe un proceso inflamatorio.

Percusión

 Matidez en los puntos declives del abdomen que varía con los cambios de posición.

 Percutiendo por un lado y palpando por el opuesto se percibe el choque de la onda líquida: onda transabdominal de Tarral. El signo del témpano aparece cuando hacemos movimientos depresivos bruscos y entrecortados sobre el epigastrio y el hipocondrio derecho cuando hay hepatomegalia y sobre el hipocondrio izquierdo cuando existe esplenomegalia grosera. Se aprecia como si un cuerpo (hígado o bazo), de consistencia y flotación del hielo, viniera a chocar después de ser sumergido en el líquido ascítico, contra la punta de los dedos que exploran.

Auscultación

 No se practica habitualmente porque no da mayores elementos diagnósticos. La auscultación combinada con la percusión de dos monedas en las partes declives del abdomen muestra el signo de la moneda de Pitres. Podemos obtener por la auscultación, además, el signo de Cruveilhier-Baunngarten.

 Diagnóstico diferencial entre quiste de ovario voluminoso y ascitis

 Se pueden confundir estas dos entidades. Después de haberse vaciado la vejiga, el problema queda a menudo esclarecido, valiéndonos de la percusión. Cuando la totalidad del abdomen se encuentra ocupada por una tumoración quística, el diagnóstico diferencial, a menos que se emplee el método que se describe a continuación, se vuelve extremadamente difícil.

 Se coloca sobre el abdomen una regla plana, justo por encima de las espinas iliacas anterosuperiores. Con los dedos de ambas manos se la lleva firme y continuamente hacia atrás en dirección de la columna lumbar. Si se trata de un quiste ovárico, se puede sentir las pulsaciones de la aorta abdominal, que gracias

 Tumoración: Durante la observación del epigastrio, en ocasiones se distingue una tumoración, en la muesca epigástrica entre los dos rebordes costales, casi siempre debida a carcinoma gástrico, que desciende con la inspiración y desaparece en la espiración.

 Las tumoraciones cuando se presentan, el problema es averiguar su naturaleza. El primer paso consiste en excluir el posible origen parietal del tumor. Esto puede manifestarse mediante la siguiente prueba:

 Prueba de carnett: Con el paciente extendido sobre la mesa  de exploraciones horizontal y sin almohada, se le insta a que levante ambas piernas al mismo tiempo, con las rodillas extendidas.

 Este procedimiento hace contraer los músculos abdominales. Si la tumoración es intraperitoneal esta maniobra la hace desaparecer y, si posee gran tamaño, se palpa con menos facilidad. Al contrario, si asienta en la pared abdominal, la maniobra de Carnett no modifica en absoluto los límites de la tumoración, que conserva su tamaño y palpabilidad.

Infección

 Puede localizarse en cualquiera de sus capas. Corrientemente, la puerta de entrada es una herida laparotómica.

A)    Celulitis superficial.

 El primer signo es el hundimiento o la invaginación de los puntos de sutura en la piel edematosa. Pasados uno ó dos días, se inicia una elevación térmica a eritema cutáneo, extendido a variable distancia a partir de la incisión o de los orificios de los puntos.

B)    Absceso de la pared abdominal.

 Son diagnosticados con facilidad, por la fluctuación, signos visibles de inflamación y el antecedente de herida laparotómica ya que suele ser una prolongación de un absceso intraperitoneal.

Circulaciín Colateral

 La existencia de circulación colateral indica obstrucción de la vena porta o de la vena cava inferior.

 Desarrollo de circulación colateral en la pared abdominal .

 Obedece a la suspensión del paso por la venas anatómicas entre las periumbilicales  y la vena porta la sangre se vera obligada a  derivar hacia la iliaca externa a través de la vena epigástrica. En el caso mas típico, aunque más raro también,  se origina una dilatación  radiada de las venas subcutáneas, que tienen como centro el ombligo, recordando así una cabeza de meduza, aunque no sea tal el aspecto se afirmará obstrucción portal cuando quiera que la circulación en las venas dilatadas en la mitad inferior del abdomen derive hacia la región inguinal. Ello se establece practicando una presión longitudinal opuesta con los dedos índices y levantando después dichos dedos, las venas se llenarán de arriba hacia abajo (en dirección inguinal) o de abajo hacia arriba (en dirección torácica)

 Si se trata de una obstrucción de la vena cava inferior, la vena epigástrica ya no podrá transportar sangre hacia ella, se dilatará enormemente para que por su luz pase toda la sangre de los miembros inferiores; dicha sangre va a derivar después por la anastomosis entre la vena epigástrica y la mamaria interna y cursando siempre de abajo hacia arriba va a drenar finalmente en la vena cava superior.

Palpación

 Se llevará a cabo despacio y con calma, y en lugar de poner precipitadamente la mano sobre el abdomen, conviene tener en cuenta los siguientes detalles:

1. La palpación sistemática del abdomen con la mano plana. La superficie flexora de los dedos, unidos en un todo colectivo, forman el agente palpatorio activo. Las puntas digitales no toman parte en la maniobra. Con objeto de que la mano se pose en el abdomen en un ángulo correcto, es fundamental mantener el antebrazo en el plano de horizontalidad absoluta. Como las mesas de exploración varían de altura, el examinador, si es necesario, debe sentarse en una silla adecuada o hasta arrodillarse en el suelo, sin temor al ridículo de la postura.

2. El gran enemigo de la palpación eficaz es la contracción muscular. Las manos deben estar calientes, por lo menos tanto como la piel del paciente, de otro modo éste contrae los músculos abdominales. Una excelente práctica es lavarse las manos con agua caliente antes de iniciar la exploración. Algunos clínicos creen obtener mejor relajación haciendo flexionar las rodillas del paciente, sin embargo, es mejor colocar un cojín debajo de las rodillas para evitar que la relajación obtenida en esta postura no sea contrarrestada por el esfuerzo requerido para mantenerla.

Manera de vencer la contracción en los casos refractarios

 Método de Nicholson: Se aplica el talón de la mano izquierda sobre la parte baja del esternón, ejerciendo compresión progresiva. Llega un momento en que el examinador carga el peso de su cuerpo sobre el tórax del paciente, con lo que éste se ve obligado a usar la respiración abdominal, mientras que el tórax permanece quieto en comparación. Para inspirar aire es imprescindible que los músculos abdominales se encuentren relajados, momento que aprovecha el examinador para efectuar la palpación.

1. Se solicita del paciente que respire tranquilo y con bastante profundidad, a través de la boca, manteniendo los brazos relajados a ambos lados del cuerpo. Se le indica que “deje caer la mandíbula” pasivamente, postura que parece favorecer la relajación general. Hay que decirle al paciente que no se le hará daño. Algunos relajan mejor cuando hablan.

2. Se valorará si existe hipersensibilidad dolorosa cuando se efectúa la palpación superficial.

3. Se busca si están presentes o no los reflejo cutáneo-abdominales.

Técnica de Palpación Sistemática

 Si el enfermo aqueja dolor en cualquier lugar del abdomen, se comienza palpando la región diametralmente opuesta a la que duele. Durante esta maniobra tiene que haber una estrecha cooperación entre la mano y el cerebro. Cuando la mano se apoya sobre una región determinada, la mente debe visualizar las estructuras anatómicas situadas bajo aquellas, y mientras el examinador palpa cada cuadrante debe mirar a la cara del paciente, para sorprender una mueca provocada por la palpación de un área determinada, y no de otra, lo que como se comprende cobra gran interés diagnóstico.

 Durante la palpación sistemática no se intenta en ningún momento palpar estructuras profundas. Durante la palpación superficial, se buscará la presencia de hipersensibilidad dolorosa y los reflejos cutáneos abdominales, comparando las zonas para determinar el sitio exacto del dolor. Lo más importante es vencer la resistencia de la pared abdominal. Pero hasta la pared abdominal más contraída  tiende a relajarse durante la espiración o en la pausa entre la espiración e inspiración. Prosiguiendo la palpación se aprovecha cada periodo de relajación para hundir progresivamente la mano en el abdomen cada vez a mayor profundidad.

Posición de la Mano que Palpa

 La posición de la mano y dedos durante la palpación profunda depende del órgano abdominal que el examinador intenta palpar y de la distancia a que se encuentra éste de la superficie. Así, por lo general, el ángulo de inclinación debe variarse de acuerdo con el grosor del tejido celular subcutáneo (TCS). La palpación profunda NO es realizada con la palma, sino más bien con las superficies flexoras digitales y manteniendo la mano ligeramente inclinada, como indica el dibujo ( ScPh)

 Cuando existe una tumoración de límites indefinidos, la técnica de palpación con las manos superpuestas presta a veces gran utilidad.

Examen  físico del hígado

 La inspección, por lo general, carece de valor, aunque, en algunas ocasiones, se puede ver el borde inferior del hígado agrandado descender con la inspiración.

 Palpación: El hígado normal no se palpa. El aumento difuso del órgano puede ser apreciado palpando por debajo del reborde costal el borde libre del lóbulo derecho.

 Un desarrollo acentuado del músculo recto anterior derecho dificulta la palpación, y se tratará de localizar el borde hepático por fuera de dicho músculo. Se coloca la mano de plano sobre el abdomen, con los dedos orientados hacia arriba y ligeramente a la izquierda. La mano obra con suavidad, de tal modo que forme un pliegue holgado de piel por encima de los dedos. Se le pide al paciente que inspire profundamente, y durante el transcurso de la inspiración, los pulpejos de los dedos pueden percibir que cabalgan sobre el borde inferior del hígado. Algunas veces será necesario repetir la maniobra, con ligeras diferencias de altura, hasta palpar distintamente el borde del hígado.

 En el momento en que el borde hepático es alcanzado por los dedos, se observarán los caracteres del órgano ( forma, tamaño, consistencia, si existen o no tumoraciones, etc.) Una vez que se ha palpado claramente el borde hepático, operando de derecha a izquierda, se trata de delimitar el contorno inferior en toda su longitud posible.

 Para buscar el borde superior del hígado, se comienza sobre la línea axilar media, a la altura del cuarto espacio intercostal.

 A la percusión se obtiene un tono sonoro, claro. Se va operando hacia abajo hasta que la sonoridad se vea sustituida por la matidez que lo caracteriza. Allí es donde se marca el borde superior que, generalmente, se encuentra a nivel del 5to espacio intercostal.

 La auscultación, por lo general, carece de valor.

Palpación Bimanual del Bazo

 La mano izquierda se coloca en la cara externa del reborde costal y, mientras ejerce cierto grado de presión uniforme, lleva, al mismo tiempo, la piel y el tejido subcutáneo hacia abajo y adelante, por encima de las costillas, hacia los dedos en acecho de la mano derecha. Esto forma un pliegue flojo de la piel bajo el reborde costal. La mano derecha yace en el abdomen, inmediatamente por debajo del reborde costal, con las yemas de los dedos apuntando en dirección al bazo. Mantenga las manos quietas y no espere palpar nada hasta que no  esté llegando el final de la inspiración. Momento antes del máximo inspiratorio, acérquense un algo las manos, hundiendo muy ligeramente la punta de los dedos de la mano derecha Si el bazo es palpable, su borde vendrá a cabalgar un instante sobre los dedos.

 El bazo para que pueda ser apreciado por los métodos clínicos, deberá tener, por lo menos,  un tercio más de volumen que su tamaño original.

 A fin de facilitar la palpación del bazo, Middleton aconseja colocar el antebrazo izquierdo del paciente por debajo de las últimas costillas. Sin duda alguna, mediante esta maniobra dichas costillas son desplazadas hacia delante y el bazo se coloca en una posición más accesible.

Tacto Rectal

 El examen físico en cirugía no se ha completado si no se realiza el tacto rectal, ya que es esencial para el diagnóstico de algunas de las afecciones que causan abdomen agudo quirúrgico.

 A continuación presentamos las diferentes maneras que se pueden adoptar para la realización del tacto rectal.

 Posición del paciente:  El examen se realizará con el paciente colocado en una de las tres posiciones que enumeraremos a continuación; cada una de ellas tiene sus ventajas y su especial aplicación.

1. Posición genupectoral (plegaria mahometana). Se empleará como norma general en el hombre. Es particularmente eficaz cuando se va a palpar la próstata y las vesículas seminales, y es insuperable cuando se trata de realizar un examen detenido del recto.

2. Decúbito lateral (Sims). Es el que se emplea generalmente en la mujer. También se usa en ambos sexos si el paciente guarda cama.

3. Decúbito dorsal. Esta posición en la que se flexiona la pierna derecha deberá reservarse para los casos en que el sujeto experimente un intenso dolor y todo movimiento le esté contraindicado. Tiene una particular aplicación en los casos de abdomen agudo ya que permite bastante bien el acceso al fondo de saco de Douglas (generalmente el punto más importante del examen). Esta posición es también de útil aplicación en los casos de palpación bimanual. El dedo índice introducido en el recto actúa en conjunción con la otra mano que yace sobre el abdomen. Algunos procesos situados en una posición muy alta del recto colocados fuera del alcance de los otros métodos, suelen palparse mediante esta maniobra.

Técnica del Tacto Rectal

 Unos de los factores más importante, si se quiere realizar un tacto rectal eficaz, es que éste debe ser un  proceso indoloro, esto se puede lograr en gran parte mediante una técnica apropiada. Siempre se deberá advertir al paciente de lo que se va a hacer.

 El dedo enguantado deberá ser untado con lubricante. El pulpejo del índice se coloca de plano sobre el reborde anal y se efectúa una firme presión hasta que se aprecia que el esfínter cede. Luego, mediante un movimiento rotatorio, se introduce lentamente el dedo.

 Si se encuentra que el recto está lleno de heces endurecidas, lo más prudente será suspender el examen (al menos que el caso sea urgente).

 Mediante el tacto rectal podemos determinar si existe dolor en alguna de las paredes del recto, si hay sangramiento activo o melena, si realmente lo que hemos palpado son heces endurecidas (fecaloma) u otra alteración.

 De manera general, cuando se realiza el tacto rectal, debe buscarse:

 En el hombre.

1.      Pared anterior

• Próstata, lóbulo derecho e izquierdo

• Vesículas seminales

• Fondo de saco rectovesical

2.      Pared lateral izquierda

3.      Pared lateral derecha

4.      Hacia arriba hasta donde se pueda alcanzar

5.      Posteriormente

• Concavidad del sacro

• Cóccix

 En la mujer.

1.      Cuello del útero

2.      Fondo de saco de Douglas

3.      Pared lateral izquierda

4.      Pared lateral derecha

5.      Hacia arriba hasta donde se pueda

6.      Posteriormente

• Concavidad del sacro

• Cóccix

Percusión

 La percusión del abdomen resulta de vital importancia para la realización de diferentes diagnósticos. Tal es el caso de las patologías que producen abdomen agudo quirúrgico, que generalmente presentan reacción peritoneal. En estos casos, la percusión es dolorosa en el sitio donde se ubique la lesión. Este dolor provocado a la percusión suave sobre la zona inflamada en casos de peritonitis es a lo que se denomina signo de Holman.

 Mediante esta maniobra, también es útil en los casos de distensión donde arroja hipersonoridad, así como en las grandes ascitis se evidencia matidez declive en los flancos desplazable,  principalmente.

Auscultación

 La auscultación es usada fundamentalmente en los casos de presenten síndrome obstructivo, donde inicialmente los ruidos hidroaéreos están aumentados (ruidos de lucha) para tratar de restablecer el paso normal que debe existir en el intestino; a medida que pasa el tiempo y se instaura definitivamente la oclusión, el peristaltismo disminuye y los ruidos hidroaéreos se hacen menos manifiestos.

 En los procesos abdominales en general, la auscultación no cobra gran importancia a excepción de los casos antes mencionados.

Definición: Es todo proceso patológico de los órganos o tejidos  de carácter grave, de evolución rápida y progresivo, que se desarrolla en la cavidad abdominal y que exige casi siempre la intervención quirúrgica urgente para evitar complicaciones graves o la muerte.

 Cuando se comienza el estudio de cualquier proceso del abdomen agudo quirúrgico, es esencial que esclarezcamos la etapa de desarrollo en que se encuentra. Para ello es imprescindible establecer:

1.    La cronología o momento de aparición de los síntomas y signos, relacionados con la hora y fecha aproximada en que comenzó el proceso.

2.    La secuencia de los mismos, relacionados entre sí según el orden de aparición de cada uno.

 Tal conducta permitirá valorar mejor la importancia real  de los síntomas o signos de acuerdo con el periodo del proceso en que aparecieron.

 A lo largo de la historia de la cirugía han ido apareciendo, para el mejor diagnóstico y tratamiento del abdomen agudo quirúrgico, diversas clasificaciones que ponemos a disposición, teniendo en cuenta que la que más empleamos actualmente es la evolutiva clínico-patológica.

Según las Normas de Cirugía de 1969

1.    Síndrome peritonítico.
2.    Síndrome hemorrágico.
3.    Síndrome oclusivo.
4.    Síndrome mixto o indefinido.

Clasificación de Prini Con Sintomatología Definida

1.    Síndrome peritoneal.
2.    Síndrme hemorragico.
3.    Síndrome obstructivo.

Con Sintomatología Indefinida

1.    Síndrome de torsión.
2.    Síndrome perforativo.

Grandes Dramas Abdominales

1.    Pancreatitis aguda hemorrágica.
2.    Trombosis mesentérica
3.    Vólvulos completos del intestino.

 Clasificación Etiológica de Christmann

1. Síndrome hemorrágico

2. Síndrome  perforativo

3. Síndrome oclusivo

• Por íleo.

• Vascular.

4. Síndrome inflamatorio

Clasificación Clínica de Dussaut

1.  Síndrome peritoneal.
2.  Síndrome oclusivo.
3.  Síndrome hemorrágico.
4.  Síndrome de torsión.
5.  Síndrome isquémico o vascular.

Enfermedades que Simulan un Abdomen Agudo

 En general, cualquier afección importante de los diferentes sistemas puede producir íleo paralítico.

Enfermedades Cardiovasculares

1. IMA

2. Embolias (pulmonares, esplénica, renal).

3. Pericarditis aguda.

4. Congestión pasiva del hígado.

5. Aneurisma disecante de la aorta.

Enfermedades Torácicas y Pulmonares

1. Neumonía basal.

2. Pleuresía.

3. Infecciones pulmonares.

4. Rotura de bulas enfisematosas.

5. Mediastinitis aguda.

6. Perforación del esófago.

7. Herpes zoster.

8. Discopatías.

Enfermedades Sistémicas

1. Acidosis diabética.

2. Tabes.

3. Picadura de araña “viuda negra”.

4. Porfirio.

5. Púrpuras.

6. Insuficiencia suprarrenal aguda.

7. Choque endotóxico.

8. Saturnismo.

9. Uremia.

10. Crisis hiperparatiroidea.

11. Intoxicación por arsénico.

12. Estados de supresión brusca en narcómanos.

Enfermedades de Órganos Abdominales

1.  Pielonefritis.

2. Absceso hepático amibiano.

3.  Embolia esplénica y renal.

4.  Aneurisma disecante de la aorta.

5. Colecistitis.

6. Hígado congestivo.

7. Pancreatitis.

8. Colitis.

Entidades Frecuentes

La apendicitis aguda es un ejemplo típico de la habilidad clínica que debe poseer el examinador para establecer el diagnóstico ya que los exámenes de laboratorio e imagenológicos no son esenciales para lograr el mismo. Esta es la razón por lo que se acostumbra decir que es una entidad cuyo diagnóstico es eminentemente clínico. Probablemente muchas formas leves de apendicitis aguda no lleguen a producir síntomas clínicos apreciables en otras crisis, las molestias son tan ligeras que no inducen a consultar al médico. La crisis apendicular aguda con expresión clínica puede presentar un gran polimorfismo sintomático y evolutivo, pero generalmente hay un cuadro clínico característico que corresponde, con muy escasas variantes, a la mayoría de las apendicitis.

 Los antecedentes pueden revelar si hubo crisis previa, a veces malestar ligero y persistente en fosa iliaca derecha, que cualquier mujer podría asociar con su ciclo menstrual. En ocasiones el enfermo ha sufrido pequeñas molestias los días previos al ataque: inapetencia, laxitud ligero, dolores imprecisos en hipogastrio, diarreas, etc, pero por lo común, los antecedentes y pródromos faltan completamente.

 El cuadro clínico inicial de la apendicitis aguda se presenta por lo general, ordenado y cronológico, según se describe en la Triada Sintomática de Murphy

1.- Epigastralgia

2.- Naúseas o vómitos

3.- Dolor en fosa iliaca derecha

 El dolor es un síntoma capital, casi siempre el más llamativo y alarmante. Sus características pueden ser tan elocuentes como para decidir la intervención quirúrgica.

 La epigastralgia o signo de Rove que equivale al reflejo víscera-sensitivo de Head Mackenzie fue atribuido por el autor a los tironeamientos de los nervios del epiplón que va en auxilio del órgano afectado o a la absorción de productos tóxicos por el mismo, signo de gran importancia, pero que consideramos no es sino un dolor referido, cuya explicación más lógica parece ser el de las zonas irritables de la médula.

 Los vómitos siguen a la iniciación del dolor de 1-4 horas, nunca lo preceden. Este síntoma puede faltar o tener su equivalente en el estado nauseoso que con frecuencia se observa o presentarse de variable intensidad, desde solo un vómito hasta la repetición alarmante de las formas graves.

 Pasadas las 6 horas el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha (FID), unas veces descubierto sólo por el médico que examina y otras, la mayoría, con plena conciencia del enfermo, quien refiere que “comenzó un dolor de estómago y luego se corrió al costado derecho”.

 Posteriormente el dolor se localiza en la FID, habitualmente en el punto de Mc. Burney que se halla en la unión del ⅓ medio con el ⅓ externo de una línea que une el ombligo con la espina iliaca antero superior (EIAS) derecha, aunque en verdad esto que parecería corresponder con la parte fija del órgano (a su implantación), no corresponde anatómicamente a esta determinación topográfica en la pared abdominal, correspondiéndole al punto de Lanz, que se halla situado por debajo de él, en la unión del ⅓ medio con el ⅓ externo de la línea bi- espinosa.

 Los puntos dolorosos, varían para cada una de las posiciones del apéndice; en la variedad ascendente suele ser difícil su individualización, confundiéndosele con los puntos duodenales o císticos. En los descendentes con los ureterales y ováricos. En la variedad externa o meso-celiaca el dolor corresponde al punto de Morris que se halla a 1½ pulgada del ombligo sobre la línea espinoumbilical derecha. Para los retrocecales ascendentes el dolor se localiza en el punto de Lecene, que se encuentra a 2 traveses de dedo por encima y detrás de la EIAS.     

 Estos síntomas cuya aparición cronológica es casi patognomónica de la apendicitis aguda, varían al infinito en intensidad, pudiendo cualquiera de ellos faltar, como expresión de modalidades anatómicas unas veces o sin causa aparente que lo justifique.

 La apendicitis monosintomática, con dolor exclusivo, se ve con mucha frecuencia, otras veces la epigastralgia es fugaz y las naúseas son mal interpretadas por el paciente.

 Esta sintomatología inicial es breve, dura sólo algunas horas, para pasar luego a los síntomas del periodo de estado, con un rico cortejo sintomático. Es de señalar que no se pasa bruscamente de un estado a otro, ni tampoco existe un determinado punto que los separe sino que hay signos iniciales que persisten en el periodo de estado y otros que son de posterior aparición.

 Es frecuente observar a continuación de un grave cuadro inicial por perforación, una calma aparente traicionera, con sensación de bienestar por parte del paciente y que no hace sino encubrir un grave proceso evolutivo.

 El periodo de estado está muy lejos de ser uniforme como el periodo inicial. Cuando el diagnóstico no se puede hacer precozmente, porque el síndrome mínimo no lo permite, se hace necesario conocer un conjunto de elementos de diagnóstico de diagnóstico que no es sino la expresión  del proceso inflamatorio, del cual ya tiene alguna participación la serosa peritoneal.

 Para ello expondremos, ante todo, el síntoma capital en las afecciones quirúrgicas del abdomen: El Dolor.

 En la apendicitis monosintomática todo se reduce al dolor, éste es el síntoma inicial como hemos dicho anteriormente.

 Su intensidad es muy variable, a veces solamente provocado, pero cuando es espontáneo varía al extremo. Es un dolor continuo que no se atenúa con los cambios de posición, exacerbándolo con los movimientos, por cuya razón el enfermo está inmóvil; a veces en gatillo como para aumentar la flacidez de la pared abdominal y relajar el músculo psoas o como en actitud de defensiva cuando el dolor es intenso. Generalmente el dolor es apagado y en relación con la gravedad del proceso, observándose que es mayor cuanto más amplia es la superficie que haya comprometido, de ahí que en la apendicitis retrocecal, la inflamación no alcanza a la serosa y la calma puede hacer creer en una forma benigna o hacer un diagnóstico erróneo con alguna patología del aparato urinario, por ejemplo.

 El dolor en si, es la expresión de la reacción inflamatoria, por lo que hay que buscar los signos de inflamación, que por otro lado, son comunes a muchos procesos abdominales.

 En el dolor visceral puro duele al apéndice a la presión, pero cuando la serosa participa del proceso inflamatorio, el dolor a la descompresión en la FID, Signo de Blumberg, es mucho más exquisito. El dolor a la descompresión generalizado a todo el abdomen constituye el Signo de Gueneau de Mussy. Este dolor se irradia con frecuencia hacia la región periumbilical en la apendicitis aguda, Signo de Jacob, aunque no es de valor patognomónico. La expresión retrógrada del colon descendente, comenzando por la fosa iliaca izquierda, despierta dolor en la derecha, Signo de Rovsing, por la distensión gaseosa del ciego inflamado. La irradiación del dolorosa de la fosa iliaca derecha hacia el epigastrio o la región periumbilical, cuando se descompresiona bruscamente la fosa iliaca izquierda, constituye el Signo de Tejerina Fotheringham, que no es constante de la apendicitis aguda.

 Las relaciones que frecuentemente guarda el apéndice con el músculo psoas hace que la contracción de éste despierte dolor cuando se comprime la fosa iliaca derecha, Signo de Meltzer Lyon, dolor que llega a la imposibilidad de elevar el miembro inferior derecho espontáneamente, estando el enfermo en posición horizontal.

 Cuando el proceso adquiere mayores proporciones como para alcanzar el peritoneo parietal de la pared abdominal anterior, se produce la contractura de los músculos vecinos, corrientemente designada con el nombre de defensa muscular. Es válido recordar que esta contractura de los músculos anchos en estos casos, es decir, cuando es producido por un proceso inflamatorio, cede escalonadamente cuando la presión de la mano que palpa es sostenida “defensa por etapas de Oudart”, contrariamente al vientre en tabla que es irreductible y como expresión de un profundo y sorpresivo agravio al peritoneo, como proceso en la irritación química de la serosa en la úlcera perforada de estómago o duodeno. A la contractura muscular debe atribuirse la desviación del ombligo a la derecha, Signo de Chutro, que aunque no es patognomónico de la apendicitis aguda es un signo precoz de procesos inflamatorios del hemiabdomen derecho.

 A la contractura muscular debe atribuirse la ausencia del reflejo cutáneo abdominal derecho, Signo de Jamin que tampoco es exclusivo de la apendicitis ya que la peritonitis por úlcera perforada, con gran contractura de la pared, faltan todos los reflejos cutáneos. La hiperestesia cutánea de Dieulafoy es un signo precoz pero inconstante y pasajero, formando con el dolor en el punto de Mc Burney y la defensa muscular, la triada dolorosa de Dieulafoy. Es importante destacar que poco a poco el enfermo empieza a inmovilizarse y cada vez le será más dificultoso incorporarse sin la ayuda de los brazos, Signo de Granville-Chapman.

 El tacto rectal o vaginal nunca debe olvidarse, ya que la palpación en la pared lateral derecha del recto o vagina puede ser dolorosa en pacientes portadores de apendicitis aguda. Además no solo permite confirmar el diagnóstico sino también establecer la existencia o no de otras afecciones que puedan simular una apendicitis aguda.

Embarazo Ectópico

 Definición: Se considera embarazo ectópico la implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina. El término ectópico no es sinónimo de extrauterino sino que tiene más amplitud, pues hay gestaciones intrauterinas, como el embarazo intersticial y el cervical, que son ectópicos.

 La anidación y el desarrollo fuera de su lugar normal  determinan siempre trastornos a corto o a largo plazo. Suelen originar graves alteraciones con riesgo a menudo, para la vida de la madre.

 La mayoría de los embarazos ectópicos (98%) son tubáricos, 65% ampulares, 20% ístmicos, 13% del pabellón, 2% intersticiales, son más raramente ováricos (1%) o abdominales (1%) y excepcionalmente endocervicales (0.1%) o desarrollados sobre un divertículo intramiometrial (0.03%).

Frecuencia

 La frecuencia del embarazo ectópico se ha duplicado  o triplicado en la mayor parte de los países industrializados durante los  últimos 20 anos, llegando a representar el 2.2% de los nacimientos y el 1.7% de las gestaciones conocidas.

Cuadro Clínico

 La sintomatología del embarazo tubario es muy variable, según el momento de su evolución y la localización. En la etapa inicial del embarazo, y cualquiera que sea la localización del embarazo ectópico, puede transcurrir igual a un embarazo normal, presenta los síntomas subjetivos de una gestación temprana, la amenorrea, y, además, las pruebas biológicas son positivas. A veces existen antecedentes de una menarquia tardía o de esterilidad primaria o secundaria. El cuadro hemático es normal. Puede haber leves molestias o pesadez abdominal, pero no dolores acentuados pues el dolor es signo tardío.

 Al hacer el tacto vaginal se encuentra el cuello uterino poco elevado, latero desviado y no francamente reblandecido. Existe cierta sensibilidad dolorosa. El aumento del tamaño uterino quizás sea menor que el correspondiente a una gestación intrauterina del mismo tiempo. En ocasiones se toca una tumoración limitada, ovoidea, por lo común pequeña, el diagnóstico se basaría en una tumoración yuxta uterina unilateral. Este período ha sido llamado por algunos autores de evolución tranquila.  Sucesivamente van apareciendo los síntomas que indican intranquilidad y el inicio de complicaciones: las pérdidas de sangre y el dolor.

 Habitualmente, la amenorrea data de pocas semanas, puede simular un retraso menstrual seguido de pequeñas pérdidas algunas veces hay manchas de sangre antes del periodo correspondiente, resultan característicos un pequeño retraso irregularidades menstruales y metrorragias precoces.

 Las pérdidas de sangre suelen ser escasas, un goteo interminable de sangre oscura, parda o negra maloliente, que no cede con el tratamiento ni con el legrado. El sangramiento se acompaña en ocasiones de restos orgánicos (la sangre hace recordar la borra de café). ; en algunos casos se expulsa un  “molde” íntegro de caduca. El dolor es el síntoma más constante pues está presente en más del 90% de los casos. Debe recordarse que una gestación normal no duele. Al principio el dolor es poco intenso, como una sensación de peso o una punzada generalmente unilateral; después es característica su tenacidad y rebeldía a los analgésicos corrientes. A veces se irradia a la región lumbar, el epigastrio o región  hepática, hombros (Signo de Laffont) y subclavicular.

 Otros síntomas que también suelen presentarse son pequeñas lipotimias vértigos y zumbido de oídos o naúseas; son menos frecuentes, pero importantes  cuando existen. La palpación es por lo común negativa, puede despertar dolor en la parte baja de la fosa ilíaca correspondiente. Los signos físicos por el tacto vaginal con la palpación. El útero, ya lo hemos dicho, está aumentado de volumen y redondeado, pero menos que  lo que sería para un embarazo intrauterino del mismo tiempo. El volumen y reblandecimiento afectan esencialmente al cuerpo del órgano, el cuello se modifica poco.

 En un fondo de saco lateral se percibe una masa laterouterina imprecisa que se encuentra durante la exploración. Otras veces los signos son más evidentes. La masa es más pequeña, de unos pocos centímetros de diámetro, y puede tener forma ovoidea y ser dolorosa, aunque separada del útero, el clásico surco de separación no es tan constante como se cree. El saco de Douglas, que estaba libre o indoloro antes de cualquier accidente hemorrágico, se hace muy pronto sensible y aún doloroso.

 Si los signos precedentes son los de un embarazo tubario no complicado, pueden indicar a veces la existencia de pequeñas hemorragias intraperitonales, antes de la aparición de las complicaciones. La laparoscopia puede visualizar la trompa grávida y la localización en ella del embarazo, la presencia de sangre en el Saco de Douglas o en la cavidad, es a veces el primer signo. Durante la crisis o accidente, en la interrupción simple, el feto muere en la trompa y se produce un hematosalpinx. Suele haber un aumento brusco del dolor, pero su sintomatología a veces puramente física por agrandamiento del tumor anexial que se hace sensible y móvil. El vientre está blando y la mujer conserva un buen estado general. Cesan los fenómenos gravídicos y la perdida es discreta.

 En la interrupción por aborto o por pequeñas roturas de la trompa (accidente mediano), la paciente tiene un dolor agudo en el vientre o dolores repetidos que se localizan en la fosa ilíaca que se propagan al fondo del saco de Douglas y pueden irradiarse al hombro derecho (signo de Laffont). La mujer suele tener mal estado general, vómitos, colapsos, expresión del síndrome de hemorragia interna que se manifiesta también por la palidez, las taquicardias y las lipotimias.

 La sangre que cae al peritoneo se acumula en el fondo del Saco de Douglas, lo que constituye el hematocele reconocible entre las 24 y las 48 horas. Este hematocele es una masa fluctuante, remitente, que va apareciendo en el fondo del saco vaginal posterior en forma progresiva y sensible. El dolor es habitualmente pelviano; la paciente puede sentir tenesmo vesical, rectal o ambos (Signos de Oddi y de Moylan y Mosadeg).

 El hematocele puede ir hacia la organización y reabsorción lenta pero puede infectarse, supurar y abrirse en la cavidad peritoneal libre o en algún órgano como el recto, por ejemplo. El cuadro de la interrupción por accidente grave se debe generalmente a la ruptura tubaria. Se observa un cuadro parecido al anterior pero mucho más grave. Puede estar precedido a veces por pequeñas manifestaciones dolorosas y metorragias. El cuadro agudo se inicia con un dolor agudo intenso, sincopal, que corresponde al momento de la ruptura. La hemorragia interna es más grave y se añaden signos de shock: palidez marcada, sudoración profusa, frialdad de las extremidades, respiración superficial, pulso incontable, con hipotensión o sin tensión y facciones afiladas. La mujer pierde el conocimiento. Con el examen comprobamos que el vientre sigue los movimientos respiratorios, respira y no hay contractura. El hipogastrio es muy doloroso a la palpación. A veces aparece el ombligo de color azuloso (Signo de Cullen).

 Al tacto, el fondo del Saco de Douglas es muy doloroso. Este signo unido a la ausencia de defensa abdominal, constituye el Signo de Proust, característico del derrame de sangre abdominal. Puede ocurrir que la paciente muera sin dar tiempo a la intervención quirúrgica a consecuencia de una hemorragia cataclísmica de Barnes e inundación peritoneal; en otros casos es posible realizar la operación. Alguna vez, la ruptura ocurre entre las hojas del ligamento ancho conformación de un hematocele o hematoma intraligamentario. En cuanto a las variaciones de los síntomas en las diferentes localizaciones podemos resumir planteando que los accidentes más precoces y graves suceden en el embarazo ístmico o intersticial. El accidente más frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia intraperitoneal.

 En el embarazo ampular que es la variedad más común, la sintomatología puede variar desde muy escasa o inadvertida, hasta el aborto tubario con hemorragia peritoneal. El embarazo fímbrico, al igual que el ovárico y el peritoneal puede continuar desarrollándose durante varios meses y excepcionalmente puede llegar al término.

Diagnóstico

 El diagnóstico del embarazo ectópico es difícil. El primer requisito es pensar en él. Mondor ha insistido en que debe hacerse el diagnóstico antes de que se produzcan las complicaciones, lo mismo que la apendicitis  antes de la perforación y la úlcera gástrica antes de la peritonitis. Se piensa demasiado en el drama agudo y poco en el ectópico tolerado. Cuando se sospecha el diagnóstico por los síntomas y la exploración señalados debe comprobarse con la  laparoscopia. Esta permite establecer el diagnóstico categórico del embarazo tubárico o excluir esa posibilidad y evitar así una operación.

 Si se trata del embarazo ectópico complicado se puede realizar además la punción del Saco de Douglas o la punción abdominal para diagnosticar la presencia de sangre en la cavidad abdominal. La existencia de sangre en la cavidad abdominal debe sospecharse,   aparte de otros síntomas cuando se percibe una resistencia en la bóveda vaginal posterior, probable manifestación de un hematocele.

 La punción exploradora de la excavación retrouterina a través de la bóveda del fondo vaginal posterior se realiza colocando una valva vaginal y se realiza el pinzamiento del labio posterior del cuello de útero con una pinza de Musseux, traccionado hacia abajo o hacia delante. Se punciona el fondo del saco posterior con una aguja larga y gruesa en una jeringuilla de 10 ml y se aspira. El resultado es positivo y se diagnostica ectópico cuando se extrae sangre extravasada oscura.

Oclusión Instetinal

 Definición: El síndrome oclusivo se define como un cuadro caracterizado por: dolor abdominal, vómitos y falta de emisión de heces y gases, secundario a una interferencia en la normal progresión del contenido del intestino, debido bien a una barrera física que bloquea la luz o a una alteración de la peristalsis.

 Se han propuesto diversas clasificaciones. Se dice que puede ser con estrangulación o en asa cerrada.

 Con estrangulación:  Se produce cuando existe compromiso vascular mesentérico con grave déficit de la circulación sanguínea en el asa afectada. La estrangulación implica constricción o torsión extrínseca causante del trastorno circulatorio y de la obstrucción mecánica.

 En asa cerrada: La combinación de una obstrucción a un determinado nivel y de una válvula anatómica competente en la porción proximal, limita un asas cerrada que se distiende.

 Otra de las clasificaciones se basa en la etiología del síndrome oclusivo. (Clasificación de Welch)

 Oclusión Mecánica de la Luz

A)   Lesiones intrínsecas

1.- Congénitas

2.- Inflamatorias

a)    Diverticulitis

b)    Linfogranuloma

c)    Colitis ulcerosa

d)    Colitis granulomatosa

e)    Otras ( tuberculosis, actinomicosis, disentería)

3.- Neoplasias

a)    Benignas

b)    Malignas (carcinomas, sarcomas)

4.- Traumáticas

a)    Hematomas

b)    Estenosis

5.- Mixtas

a)    Invaginación

b)    Estructuras por irradiación

c)    Neumatosis intestinal

d)    Vólvulo

6.- Isquemia

 B)  Obstrucción intraluminal

1.    Cálculo biliar impactado

2.    Bezoar

3.    Enterolito

4.    Impactación fecal

5.    Cuerpo extraño

 C)  Lesiones extracólicas

1.    Adherencias y bandas, hernias

a)    Extraabdominales: inguinal, crural, umbilical, epigástricas, ventral, diafragmática, intersticial, lumbar.

b)    Intraabdominales: paraduodenales, hiato de Winslow, defecto mesentérico, ligamento ancho.

2.- Compresión por masa extraintestinal.

a)    Carcinomatosis

b)    Absceso intraperitoneal

c)    Tumor adyascente (pélvico o renal)

d)    Embarazo

e)    Vejiga urinaria distendida

f)      Pseudoquiste pancreático

 D)  Secundaria a intervención

a)    Fallo de sutura

b)    Absceso intraperitoneal

c)    Anastomosis (edema, estenosis,etc.)

d)    Hernia a través de un defecto peritoneal

e)    Vólvulo alrededor de un punto fijo.

 Clasificación  de la oclusión intestinal según la edad

A.   En niños

1.- Invaginación intestinal

2.- Hernia estrangulada

3.- Obstrucción por divertículo de Meckel

4.- Enfermedad de Hirschprung

 B.   En neonatos

1.- Atresia congénita y estenosis del intestino delgado

2.- Vólvulos

3.- ileo meconial

4.- Enfermedad de Hirschprung

5.- Ano imperforado

 C.   En adultos jóvenes

1.- Adherencias

2.- Hernia estrangulada

3.- Enfermedad de Crohn

 D.   En ancianos

1.- Neoplasia de colon

2.- Diverticulitis

3.- Fecaloma impactado

4.- Adherencias

5.- Hernia estrangulada

 En pacientes de más de 50 años las causas predominantes de obstrucción intestinal son: cáncer colorrectal y diverticulitis de Meckel.

 Signo de Hochenegg: Ampolla rectal vacía y dilatada

 Signo de Gold: El Douglas ocupado por asas dolorosas o distendidas.

 Clasificación de la obstrucción intestinal

1.- Según la forma de presentación

a)    Aguda

b)    Subaguda

c)    Crónica

d)    Intermitente (crisis suboclusivas. Existen periodos de normalidad clínica, más o menos aparente, con brotes de agudización)

 2.- Según la zona afectada

a)    Intestino delgado (alto o bajo)

b)    Intestino grueso

 3.- Según grado de intensidad

a)    Completas

b)    Incompletas

 4.- Según la patogenia

a)    Mecánicas: Existe un obstáculo, anatómico o estructural permanente que se opone a la progresión del contenido intestinal. Estas pueden ser: simples, estranguladas o en asa cerrada.

b)    Funcionales: Se produce estancamiento del contenido intestinal sin que exista un obstáculo estructural permanente, debido a un fracaso de la acción motora del intestino. Estas pueden ser: paralíticas o espásticas.

 Vólvulos del Tubo Digestivo

 La laxitud de los mesos y de los epiplones hace posible que cualquier segmento del tubo digestivo abdominal se retuerza sobre sí mismo, y si bien es cierto que el accidente predomina en el colon sigmoide, no sería raro, que el vólvulo del intestino delgado sea más frecuente de lo que se cree, que muchos de ellos no son diagnosticados y que aun con la laparotomía se siente diagnóstico de oclusión por brida, pasando inadvertida la torsión.

 Cualquiera que sea el segmento que se voluble, hace que desde el punto de vista clínico un síndrome oclusivo, aunque a breve plazo los fenómenos de estrangulación, con compresión vascular, conducirán al infarto hemorrágico primero y luego a la necrosis de los tejidos afectados, de ahí la urgente necesidad de hacer precozmente el diagnóstico.

 Etiopatogenia

 El vólvulo del intestino delgado está condicionado generalmente por factores pre- existentes, congénitos unas veces, adquiridos otros y muy corrientemente vinculados a la constitución del sujeto, sin desconocer aquellos que se derivan de alteraciones patológicas y los de orden funcional.

 Se pueden clasificar estos factores en:

1.- Factores fisiológicos: El peristaltismo gastrointestinal no puede ser ajeno a la torsión de un segmento sobre si mismo, ya sea por su sola influencia o como factor sobreagregado o causal cuya importancia sigue si se analiza la extraordinaria predisposición del tubo digestivo sobre los órganos estáticos.

2.- Factores congénitos, anomalías del desarrollo: La falta de rotación, la mala rotación o la inversión de la rotación, que el intestino debe experimentar durante el desarrollo embrionario, y que se cumple inmediatamente después del nacimiento, son la causa del vólvulo total del recién nacido. En cambio, la falta de coalescencia del mesocolon y la fijación deficiente del ciego, predisponen al vólvulo ceco-ascendente (descrito en 1841 por Rokitansky), que se puede observar en cualquier época de la vida, pues la anomalía congénita de esta índole no va necesariamente seguida de esta complicación.

3.- Factores constitucionales: El aspecto longilíneo del paciente coincide con la visceroptosis generalizada y es el tubo digestivo el más afectado. La laxitud de los mesos tiende a acumular en la pelvis a las asas intestinales, que por esta razón deben realizar un mayor esfuerzo peristáltico, lo que predispone a su alargamiento y dilatación, reuniéndose así las condiciones propicias para la volvulación.

4.- Factores patológicos: El éxtasis estercoráceo favorece la formación de bolos fecales particularmente en el color sigmoide, y éstos, contribuyen a la torsión. Así también lo hacen las neoplasias de color, las bridas tanto congénitas como adquiridas, la enfermedad de Hirschprung o megacolon congénito, que se conoce desde 1888, son ejemplos de patologías que pueden causar la volvulación del tubo digestivo.

 Sintomatología

 Siempre se cumple la triada sintomática de los ocluidos, y que está formada por:

1.    dolor intermitente

2.    vómitos

3.    constipación

 La cronología de estos signos varía en dependencia de la altura de la oclusión. Mientras más alta es la oclusión más priva éste al organismo de los importantes procesos metabólicos y se deduce la gran gravedad que esto implica.

 Así, por ejemplo, el vólvulo del estómago priva al paciente de toda posibilidad de alimentarse en consecuencia, el desmejoramiento del estado general es rápido, pero la imposibilidad de vomitar, aunque permanentes, no precipita los acontecimientos con el síndrome humoral a que conducen los vómitos de las oclusiones altas del intestino delgado.

 En cambio, en el vólvulo del intestino delgado la sintomatología es aguda, con dolores irradiados a la raíz del mesenterio o al hipocondrio izquierdo y el enfermo adquiere desde el principio una gravedad progresiva con vómitos que llegan a ser fecaloideos en breve plazo y con el síndrome humoral a que conducen.

 La fascie pronto adquiere caracteres especiales con facciones afiladas, ojos hundidos, lengua seca, cianosis, enfriamiento, hipotermia, taquicardia, hipotensión y oliguria, que corresponde al cuadro de shock que se instaura.

 La dilatación periumbilibal es ostensible, Signo de von Wahl, que delimita por la percusión las asas dilatadas.

 La distensión asimétrica, Signo de Bayer, sobrepasa la fosa iliaca derecha y la posibilidad de que se acumulen grandes cantidades de líquido en las asas delgadas puede hacernos observar el cuadro de una falsa ascitis de Mathieu al cabo de cierto tiempo de evolución.

 El Signo de von Wahl adquiere toda su apariencia, y si percutimos y auscultamos simultáneamente el área distendida percibiremos un ruido especial que constituye el Signo de Kiwul.

 Como hemos dicho anteriormente la sintomatología del ocluido variará según la altura de la misma. Por esta razón se ha traído el siguiente esquema, diseñado por Naunyn:

 Dilatación o vólvulo gastrico

 Vientre ( epigastrio) algo distendido, vómitos precoces, alimenticios, gastrorreico y sin bilis.

 Oclusión duodenal

 Vómitos biliosos no tan precoces como el anterior, copiosos, repetidos y con vientre aplanado.

 Oclusión yeyuno ileal

 Vómitos tempranos y frecuentes, rápidamente porráceos y fecaloideos, meteorismo periumbilical acentuado y frecuente, oliguria temprana, signos de intoxicación.

 Oclusión ileal terminal

 Vómitos más tardíos que los anteriores (después de 6 horas) y algo menos frecuentes, meteorismo central acentuado, constipación de materias y gases. Los ruidos intestinales con peristaltismo son la regla.

 Oclusión colon transverso

 Rareza de los vómitos. Dilatación ceco-ascendente. Peristaltismo lento.

 Colon descendente

 Meteorismo en cuadro, faltan los vómitos o son muy tardíos. Signos de intoxicación tardías, salvo cuando son por estrangulamiento, a menos que sea incompleto.

 En el intento diagnóstico se tratan de buscar signos, tales como la falsa ascitis de Mathieu, por acumulación de líquido en las asas delgadas, así como la matidez desplazable o Signo de Gangolghe, producido por el derrame peritoneal, cuando existe. Otro como el Signo de Kiwull, sonido metálico que se obtiene a la auscultación cuando se percute al área timpanizada. Estos signos no son patognomónicos del síndrome oclusivo, pero en algunos casos son de gran importancia para elaborar un diagnóstico.

Colecistitis Aguda

 Definición: Son todas las alteraciones anatómicas que tienen lugar en la vesícula, desde el edema y la congestión hasta la infección grave con gangrena y perforación.

 El factor constante de las colecistitis lo constituyen los cálculos (en el 90-95% de los casos), tan es así que la ley postula...es rara la colecistitis sin cálculos o los cálculos sin colecistitis...,aunque existen otros factores que también pueden determinar la inflamación aguda de la vesícula. Los cálculos en la vesícula se conocen desde la más remota antigüedad, los cuales han sido descritos en las momias egipcias antes de nuestra era.

  Características Clínicas

 En el síndrome peritoneal por colecistitis aguda hay antecedentes en un 75% sugestivo de la enfermedad. Los pacientes refieren haber presentado dolores en epigastrio o cuadrante superior derecho producidos posterior a la ingestión de comidas grasas o copiosas.

 El comienzo de la crisis suele ser gradual, pero a veces se establece de forma súbita. El dolor se señala casi siempre en la línea media. A medida que la vesícula se distiende y la inflamación progresa el dolor aumenta y se hace continuo. El dolor se puede irradiar hacia la región subescapular derecha y hacia el hombro derecho, signo de Laffont. El paciente puede presentar naúseas y vómitos. Cuando los vómitos son muy repetidos, puede ser un indicio de cálculos en el colédoco. Los escalofríos son raros.

 Estas manifestaciones del comienzo de colecistitis aguda pueden se confundidas con los cólicos biliares, que no se acompañan de fiebre elevada y donde los signos físicos son transitorios o intermitentes. El dolor en los cólicos cede con la administración de antiespasmódicos a diferencia del que se produce en la colecistitis.

 Al examen físico el paciente presenta dificultades para acostarse en la camilla donde será examinado y se observa que constantemente se pone las manos sobre la región que duele, encorvándose ligeramente hacia la derecha. Se constata cierta defensa involuntaria y voluntaria muscular. Puede ser palpado el fondo vesicular y la Maniobra de Murphy es dolorosa. Cuando se palpa el punto cístico, se observa que también es dolorosa. Puede haber discreto tinte ictérico que si no existen las condiciones óptimas en el lugar de la exploración, es decir, buena iluminación (natural o con lámparas fluorescentes), puede pasar inadvertido. La temperatura es variable y depende del grado de inflamación  y de la edad del enfermo; como promedio suele ser de 38º C.

 En aquellos casos donde el proceso inflamatorio progresa, puede presentarse gangrena, perforación, plastrón, peritonitis generalizada, pileflebitis y excepcionalmente hemorragia intraperitoneal.

 Signo de Murphy (Método de Moynihan):  Se coloca la mano izquierda sobre el reborde costal, de tal modo que el pulgar se apoye sobre el fondo de la vesícula. El pulgar ejerce una presión moderada. Se le pide al paciente que respire profundo. El signo el positivo si el paciente corta su respiración, debido a que, al bajar el diafragma, se produce el choque de la vesícula inflamada contra el pulgar.

 Cartílago Costal Sensible como Signo de Colecistitis

 Este signo se busca colocando la mano de plano sobre el abdomen. Comenzando en el lado izquierdo, se aplica firmemente el pulpejo de un dedo sobre el reborde costal. De este modo se va examinando, cm a cm, dicho reborde. No se dice palabra, sólo se observa la expresión del paciente. En el lado derecho, en un caso de colecistitis, con frecuencia se observa, gracias a la expresión del individuo, un solo punto de hipersensibilidad. Generalmente este se encuentra a nivel del borde de la 8va costilla, pudiendo estar algunas veces un poco por encima o por debajo. El profesor Carmalt-Jones le otorga gran valor a este signo en el diagnóstico de la colecistitis aguda.

Divertículo de Meckel

 El divertículo de Meckel es una anormalidad del conducto onfalomesentérico, el cual pone en comunicación el saco umbilical con el tubo intestinal, en la unión del intestino anterior con el posterior. Este conducto queda obliterado generalmente en la 5ta o 7ma semana de la gestación;  la falta de obliteración del mismo puede conllevar a diversas anomalías, entre las que se encuentran el divertículo de Meckel. Por lo general se localiza en el borde antimesentérico del íleon.

 La primera mención que recoge la historia del divertículo de Meckel se le acredita a Levater, en 1672. Meckel en 1812 describe con detalles esta anomalía y señala su origen congénito y en el 1913, Hulschman señala la primera perforación.  Generalmente, los divertículos se sitúan a 54 cm aproximadamente de la válvula ileocecal. Su tamaño varía desde 1cm x 0,3cm hasta 11cm x 3,5cm. La tercera parte de los divertículos tienen tejidos heterotópicos, es decir, que pueden presentar tejidos como el del estómago. La presencia de mucosa gástrica heterotópica en el divertículo constituye una fuente de complicaciones con más frecuencia que en la úlcera péptica.

 La producción de pepsina y ácido clorhídrico, en un área donde faltan la bilis y el jugo pancreático para neutralizarla es la razón primordial de los sangramientos y las perforaciones.

 El cuadro clínico que produce la inflamación (Diverticulitis de Meckel) o perforación es similar al de la apendicitis aguda, aunque el dolor se describe un poco más al centro. El sangramiento casi siempre se manifiesta en forma de enterorragia, dada la situación alta del divertículo. La perforación no sólo ocurre en la presencia de tejido gástrico heterotópico con úlcera, sino también por inflamación y gangrena del divertículo, lo cual provoca peritonitis perforativa.

 En los casos de obstrucción las manifestaciones clínicas se corresponden con las de la oclusión baja del intestino delgado. Los mecanismos por los cuales el divertículo presenta el síndrome obstructivo son varios, como se muestra a continuación:

• Como brida que estrangula el intestino delgado.

• Como agente que tracciona el íleon acodándolo o doblándolo.

• Como eje sobre el que volvula el intestino delgado.

• Como punto de partida de una invaginación ileocecal.

• Como órgano invaginado en el íleon.

 El diagnóstico preoperatorio sólo es posible plantearlo en pacientes jóvenes que han sido previamente operados por apendicitis aguda (apendicectomizados) y que tengan antecedentes de enterorragia o melena.

Linfadenitis Mesentérica

 Esta enfermedad se halla más frecuente en niños, y puede ser aguda o crónica. Es importante para el cirujano porque a menudo no puede diferenciarse de una apendicitis, y porque los ganglios inflamados pueden supurar y causar un absceso abdominal.

 La linfadenitis mesénterica aguda y crónica se asocia frecuentemente con una infección aguda o crónica de las vías respiratorias superiores en especial la faringe, así como con infecciones del apéndice y del intestino.

 Las manifestaciones de la linfadenitis mesentérica son: fiebre, dolor abdominal y sensibilidad a la palpación en cualquier parte del abdomen, aunque localizada a menudo en la fosa iliaca derecha; vómitos y, a veces leucocitosis. El cuadro clínico es muy parecido al de una apendicitis, de la cual no puede ser distinguido a menudo sin la laparotomía exploratoria. 

Úlcera Gastroduodenal Perforada

 Se trata de una complicación que se observa aproximadamente en el 5-10% de los pacientes afectados por úlcera gastroduodenal y que se conoce desde que la afección fue descrita por Cruveilhier en 1830, designando a la lesión con el nombre de “úlcera redonda”, aunque su carácter perforativo de a la misma particular fisonomía, al punto que en 1939 Rokitancky, profesor de anatomía patológica de la facultad de Viena, la designa “úlcera perforante”.

 La úlcera perforada se caracteriza por cuatro elementos predominantes que en diferentes proporciones se hallan siempre reunidos:

• Dolor en puñalada de Dieulafoy

• Desequilibrio neurovegetativo en proporciones variables

• Vientre en tabla (irritación química del peritoneo)

• Neumoperitoneo

 Para hacer más didáctica la comprensión de la sintomatología de esta entidad, se divide en síntomas iniciales y los del periodo de estado.

 Síntomas Iniciales

 La anamnesis recoge en la mayoría de estos pacientes la noción exacta de sus padecimientos ulcerosos: dolor a horarios determinados, acidez, hambre dolorosa, remisiones periódicas, etc. Se observa que el 96% son mujeres entre 30-40 años, siendo excepcional por debajo de los 20 años y por encima de los 50.

 La intensidad de un dolor epigástrico, con los caracteres del dolor en puñalada con irradiación al dorso, que sorprende al enfermo en buena salud, con o sin antecedentes de enfermedad ulcerosa previa, abre la escena en la mayoría de los casos. Este dolor, el paciente efectivamente, lo refiere como una puñalada, tan es así que puede incluso, decir el momento exacto en que comenzó, así como también si éste se encontraba dormido, el dolor puede despertarlo.

 La fascie de dolor y la “expiración quejumbrosa”, junto a la actitud del enfermo que trata por todos los medios de inmovilizar su vientre, encorvando su tronco, imprime ciertos caracteres que inducen muy rápidamente al diagnóstico.

 El aspecto del vientre es característico, la inmovilización absoluta y la depresión en faja del epigastrio o Signo de la faja epigástrica de Gallo y Taubenschlag es casi regla y la palpación explica estos caracteres.

 Es la irritación o peritonitis química, la injuria que sorprende a la serosa y conmueve todo el sistema neurovegetativo o shock neurógeno, que habla elocuentemente de la magnitud del agravio de que ha sido objeto el organismo.

 La palpación del vientre revela a menudo hiperestesia o hiperalgesia y aunque dificultada por la contractura de la pared, permite sin embargo, establecer alguno puntos dolorosos, cuya topografía orienta aproximadamente sobre la localización de la úlcera, tal como se muestra posteriormente:

1. A 2-3 cm a la derecha de la línea media para las úlceras duodenales.

2. En la línea media para las úlceras pilóricas.

3. A 1-2 cm a la izquierda de la línea media para las úlceras de la curvatura menor del estómago.

 Por otra parte ha dejado de ser una rareza cierto número de pacientes perforados que desconocían la existencia de su úlcera, son las llamadas formas latentes de Dieulafoy, que evolucionan sin síntomas hasta la perforación. Esto constituye un dato importante ya que el no tener antecedentes de enfermedad ulcerosa no exime la aparición de una úlcera perforada.

 Generalmente el paciente no tiene vómitos, aunque alguna vez se ve el vómito reflejo inicial. En este periodo el paciente puede acudir en franco estado de shock neurogénico por el dolor tan intenso que puede producir la perforación.

Síntomas del Periodo de Estado

 Pasado el periodo inicial, el paciente entra en el periodo de estado que dura aproximadamente 10-12 horas, a partir de entonces deja de ser un perforado para convertirse en un peritoneal.

 La violencia del dolor generalmente se atenúa. La palpación del abdomen revela contractura generalizada. Es frecuente constatar dolor en la fosa iliaca derecha y particularmente en el punto de Mc Burney, que puede confundir el diagnóstico con una apendicitis aguda. Esto se explica en virtud de que los jugos gástricos que se vierten al peritoneo por el orificio de la úlcera, se deslizan por el espacio parietocólico derecho y se acumulan en la fosa iliaca derecha correspondiente, Signo de la gotera de Moyniham, y aun en el fondo del saco de Douglas, que se hace doloroso al tacto rectal y que constituye el Signo de Kulenkmpf.

 La percusión recoge un elemento de gran valor, el aire que escapa del estómago distiende primero el ligamento suspensorio del hígado, luego y a medida que aumenta se acumula por delante de la glándula y por último en su cara superior separándolo del diafragma, neumoperitoneo, elemento que si bien se puede encontrar cada vez que se perfore una víscera hueca del tubo digestivo, no lo hacen con periodicidad y con la localización de la úlcera perforada, cuyo control radiográfico constituye el Signo de Popper, en homenaje al autor que lo señalara en 1915. Cuando el aires es suficiente alcanza los límites superiores, o sea, llega al diafragma, separándolo del hígado por una distancia variable, hasta de varios cm, traduciéndose por la ausencia de la matidez hepática o Signo de Jobert.

 En la primera etapa, que corresponde a la acumulación de aire en el ligamento suspensorio del hígado al que distiende como la vela de un barco, se revela por una faja de sonoridad vertical de variable anchura y que se delimita al nivel de la tetilla, Signo de Chutro. Es de señalar que fue descrito por el mismo autor que señalara la desviación del ombligo hacia la derecha como consecuencia de la contractura del músculo recto abdominal en la apendicitis aguda, esta es la razón por la que ambos, con igual nombre, deben ser bien señalados para no llevar a errores diagnósticos.

 Otro elemento es la imagen aérea por delante del hígado: neumoperitoneo antihepático de Kudlek, que se obtiene mediante incidencias laterales de los rayos X, con el paciente en decúbito dorsal.

 Hay la posibilidad, aunque difícil de obtener, mediante la palpación o la auscultación del epigastrio, de percibir el estallido de burbujas de aire que escapan por el orificio de la úlcera contra la pared abdominal, Signo de Jacoucheff.

 Es importante señalar que el diagnóstico es, generalmente, fácil, sobre todo si está presente la triada sintomática de Mondor:

1. Dolor súbito en epigastrio.

2. Contractura de la pared abdominal

3. Antecedentes gástricos precisos.